И почему ««система «не болей»» может выйти боком и Украине. Эпидемия коронавируса продемонстрировала, к чему может привести нехватка квалифицированных врачей общей практики.
Первые заболевшие просто не обратились за медицинской помощью вовремя, чтобы избежать многочасовых очередей и непременных подношений врачам.
Вспышка уханьского коронавируса (COVID-19 [2]) привела, возможно, к самому глубокому кризису в истории системы здравоохранения Китая. Даже эпидемия атипичной пневмонии (SARS) 2002–2003 годов, воспринимавшаяся как грандиозный провал Китайской компартии, не была столь пугающих масштабов: ее жертвами стали 349 человек примерно из пяти тысяч заболевших, в то время как сегодня число погибших уже перевалило [3] за 1700, хотя эпидемия еще далека от завершения.
На эту тему: Коронавірус COVID-19 може вразити до 80% Землі, якщо не взяти його під контроль — консультант ВООЗ [4]
Модернизация последних десяти лет не решила всех проблем в китайской системе здравоохранения. Среди главных: низкие зарплаты медработников, проблемы с доступом к первичной медицинской помощи, низкая квалификация терапевтов, разрыв в качестве медобслуживания между городом и деревней.
Во многом из-за этих недостатков китайским властям приходится бороться с эпидемией беспрецедентными [5] мерами, вроде карантина для 15-миллионного мегаполиса. На примере Уханя (武汉) видно, как существующая инфраструктура не справляется с эпидемией: коек в больницах не хватает [6], люди вынуждены стоять в многочасовых очередях. Медицинская система КНР просто не выдержала бы нагрузки от столь быстро распространяющегося вируса, поэтому единственным выходом стала попытка ограничить эпидемию рамками одной провинции.
Эпидемии [7] играют особую роль в развитии китайской системы здравоохранения – последняя реформа 2009 года была разработана для решения проблем, обнаруженных во время вспышки атипичной пневмонии в 2002–2003 годах.
История китайского здравоохранения – очередной пример того, как далек реальный Китай от коммунистических идеалов. Рыночные реформы, запущенные после 1978 года и обеспечившие стремительный рост экономики, не прошли бескровно. Если в середине 1970-х годов около 90% сельских жителей имели доступ к бесплатной медицинской помощи по системе кооперативного страхования, то к 1998 году их доля упала [8] до 9%. Из-за экономической либерализации многие городские жители потеряли работу, так что к 1998 году страховка оставалась лишь у 42% из них. Китай вступал в триумфальную фазу своего развития (в 1995-м ВВП вырос на 10,9%), но обычным людям становилось все сложнее позволить себе элементарные медицинские услуги, а болезни часто становились [9] причиной бедности.
Только в 1998 году в Китае появилась обязательная система медицинского страхования для работающих в городах китайцев – 6% зарплаты выплачивал работодатель, а еще 2% – сам работник. В 2003-м была введена оплачиваемая государством базовая медстраховка для сельских жителей, а в 2007 году появилась аналогичная опция для безработных горожан.
К 2011 году 95% жителей Китая имели [10] тот или иной тип страховки, но серьезные проблемы оставались. Более 250 миллионов китайцев с сельским хукоу (户口, аналог советской прописки), работающих [11] в городах, не могли получить доступ к медицинским услугам в городах. Теоретически они могли обратиться в местные госпитали, но на практике существование двух отдельных страховых систем для сельских и городских жителей затрудняло финансовые транзакции между ними, так что получить своевременную помощь мигрантам было крайне трудно. Именно это могло стать одной из причин эпидемии атипичной пневмонии: мигранты из сельской местности зачастую не обращались к врачам и превращались в разносчиков инфекции.
Только в 2016 году было принято решение создать единую страховую систему для всех жителей – и сельских, и городских. Впрочем, китайская государственная страховка и сегодня не покрывает часть важных лекарств и процедур. По данным [12] Всемирного банка, в 2016 году в Китае 36% общих расходов на медицину приходилось на личные расходы граждан. Это означает, что каждый третий юань в медицинских счетах китайцы оплачивают из собственного кармана, не прибегая к помощи государства или страховых компаний.
36% – большое достижение по сравнению с показателями двадцатилетней давности (тогда личные расходы составляли 60%). Но это по-прежнему далеко от уровня западных стран: во Франции, Германии и США этот показатель не превышает 15%.
Кроме того, по мнению ряда экспертов, правила страхования крайне неэффективны. Уильям Сяо (萧庆伦), профессор Школы здравоохранения Гарварда, утверждает [13], что китайская государственная страховка обычно покрывает стационарное, но не амбулаторное обслуживание. Из-за этого врачи госпитализируют пациентов даже тогда, когда в этом нет необходимости, а уровень госпитализации на тысячу человек в Китае – один из самых высоких в мире.
Китайские больницы, стремительно теряющие госфинансирование, ищут новые способы остаться на плаву. Если в 1980-е доля госсубсидий составляла примерно 60% доходов медучреждений, то уже к 2009 году эта цифра сократилась [14] до 11%. В качестве компенсации поликлиникам разрешили продавать лекарства с наценкой 15%.
Чтобы заработать деньги, больницы нередко выписывали больше лекарств, чем было необходимо пациенту, или вынуждали оплачивать [14] более дорогие препараты. Так что к 2009 году выручка от продажи лекарств составляла 42% от общих доходов. Только после 2009 года запрет на продажу лекарств с наценкой постепенно стал общенациональным, сначала затронув учреждения первичной медицинской помощи.
С ростом китайского среднего класса все более востребованным становится частное медицинское страхование. По данным [15] EY, этот рынок вырос на 40% с 2013 по 2017 год. Растет [16] и значение частных госпиталей: их доля в суммарном количестве койко-мест в Китае увеличилась с 6% в 2005 году до 22% в 2016-м. Обеспеченные китайцы предпочитают именно частную медицину, но самые богатые все еще выбирают лечение за границей.
В 2000 году китайская система здравоохранения, по оценке ВОЗ, находилась [17] на 144-м месте в мире – ниже, чем Кении или Ганы, чей ВВП на душу населения гораздо меньше китайского. ВОЗ больше не составляет аналогичных рейтингов, но некоторые факты позволяют говорить об успехах реформ. Например, уровень детской смертности в Китае снизился [18] с 36,8 на тысячу детей в 2000 году до 8,6 в 2018-м, приблизившись к уровню западных стран (в США – 6,5, в России – 7,2). Ожидаемая продолжительность жизни выросла [19] с 71,4 года в 2000 году до 76,5 в 2017-м. Как и свойственно богатеющим странам, Китай стал тратить больше денег на здравоохранение: 4,55% ВВП в 2008 году, но уже 6,67% в 2018-м.
На качество системы здравоохранения Китая влияет и разница в развитии регионов страны. Врачи по-прежнему предпочитают работать в городах из-за более высоких зарплат. В результате сельские жители – а это около 40% населения – остаются [20] без качественной медицинской помощи. В целом по Китаю насчитывается менее двух врачей на тысячу человек – меньше, чем в Германии (4,2), США (2,6) или России (4).
При этом уровень квалификации даже городских врачей оставляет желать лучшего. Только 60% из них имеют [21] степень бакалавра. Только 10% получали дополнительное образование после бакалавриата.
Одна из причин – невысокие зарплаты в медицинской сфере. Младшие медицинские специалисты в среднем зарабатывают 4850 юаней в месяц (около 45 тысяч рублей), что значительно меньше, чем средняя зарплата в крупнейших китайских городах (около 8500 [22] юаней – 77 500 рублей).
Нехватка специалистов при низких зарплатах неизбежно приводит к коррупции. Традиционные «красные конверты» (红包), в которых пациенты передают взятки врачам, были запрещены [23] в 2014 году, но по-прежнему остаются [24] распространенной практикой в больницах. Повсеместная коррупция, в свою очередь, ведет к тому, что люди не доверяют врачам, из-за чего особенно страдает система первичной медицинской помощи.
Китаю не хватает квалифицированных врачей общей практики, способных справиться с распространенными заболеваниями. Сегодня в Китае общество обычно предпочитает сразу искать помощи у специалистов, минуя врачей общей практики.
Большое количество людей с пустяковыми заболеваниями создают очереди [25] и приводят к неэффективному расходу ресурсов. Недавний опрос врачей в одном из крупнейших китайских медицинских центров показал [13], что жалобы 75% их пациентов не требовали вмешательства специалистов столь высокого уровня.
Эпидемия коронавируса продемонстрировала, к чему может привести такой дисбаланс в случае кризиса: люди часами стояли в очереди, чтобы получить медицинскую помощь, а некоторые заболевшие не смогли [26] получить помощь в стационаре из-за нехватки коек в больницах. Кроме того, столь масштабная вспышка вируса могла произойти как раз потому, что первые заболевшие просто не обратились за медицинской помощью вовремя, чтобы избежать многочасовых очередей и непременных подношений врачам.
На эту тему: «Перебор» с антибиотиками ведет мир к бактериальному апокалипсису [27]
Проблема усугубляется неравенством в уровне медицинской помощи в разных регионах. Во главе системы здравоохранения КНР стоит Национальная комиссия по здоровью (国家卫生健康委员会) – учреждение министерского уровня, входящее в состав Госсовета КНР. Комиссия осуществляет общее управление системой здравоохранения и гарантирует всем гражданам доступ к медицинскому страхованию (например, предоставляя дополнительные субсидии [28] бедным регионам). При этом качество медицинской помощи может отличаться: часть медучреждений – например, крупнейшие пекинские больницы – управляются напрямую национальным министерством, но остальные финансируются региональными или местными правительствами, поэтому шанхайские больницы будут оснащены гораздо лучше, чем те, что находятся в бедных западных регионах.
Уровень экономического развития провинций в Китае отличается очень сильно: ВВП на душу населения в Пекине примерно в 4,5 раза выше, чем в Ганьсу (甘肃), что сказывается и на уровне здравоохранения. Например, ожидаемая продолжительность жизни в Цинхае (青海) аналогична показателям Узбекистана – 71,7 года [29], в эпицентре эпидемии коронавируса Хубэе (湖北) находится [30] на уровне Таиланда – 76,9, а в Шанхае приближается [31] к Швейцарии – 83,6 года.
Несколько более успешной оказалась борьба Китая с влиянием транснациональных фармацевтических корпораций. В 2019 году Национальная администрация безопасности здравоохранения (国家医疗保障局) объявила, что крупнейшие мировые производители лекарств согласились снизить цены [32] на 70 наиболее популярных препаратов в среднем на 61%. В обмен на это Китай включил производимые ими препараты в списки лекарств, покрываемых государственной страховкой. Учитывая, что к 2023 году китайский рынок лекарств может занять [33] до 30% мирового, неудивительно, что переговорные позиции КНР в спорах с фармацевтическими корпорациями очень сильны.
Более того, пытаясь снизить цены и зависимость от иностранных производителей лекарств, КНР активно стимулирует производство дженериков – копий оригинальных препаратов с тем же действующим веществом. В 2019 году правительство опубликовало список из 34 препаратов, патентная защита по которым уже закончилась или приближалась к завершению, призывая [34] фармацевтические компании поспешить с разработкой аналогов.
Впрочем, не обходится и без проблем: в 2016 году компания AstraZeneca была вынуждена заплатить $5,5 млн за то, что пыталась убедить китайских врачей выписывать нужные препараты, выдавая им подарки, деньги и оплачивая путешествия. В аналогичной ситуации оказалась и Novartis, отделавшаяся штрафом $25 млн за аналогичные нарушения.
Не лучше и китайские корпорации: в 2018 году крупнейший производитель вакцин – компания Changsheng Bio-Technology (长生生物科技股份有限公司) выпустила [35] более 200 тысяч некачественных вакцин и фальсифицировала данные об их производстве и лицензии. Вакцины успели ввести сотням тысяч детей, что вызвало масштабные протесты против местных чиновников.
Такие проблемы, как нехватка квалифицированных врачей или влияние фармацевтического лобби, характерны для многих развивающихся стран. Но в Китае хватает и своих, уникальных трудностей.
Традиционная китайская медицина по-прежнему пользуется огромной популярностью и у населения, и у профессиональных врачей, несмотря на скепсис западного медицинского сообщества. В 2017 году Nature опубликовал [36] статью, что новые китайские законы, продвигающие традиционную медицину, – шаг назад. По мнению издания, только использование полноценных клинических исследований может привести к реальному прогрессу в борьбе с болезнями.
Впрочем, традиционная медицина – явление во многом политическое. Ее важность для страны подчеркивал [37] сам Си Цзиньпин, а для простого китайца это куда больший авторитет, чем западные ученые. Более того, в 2015 году лауреатом Нобелевской премии по медицине стала китайский исследователь Ту Юю (屠呦呦), работавшая в Академии китайской традиционной медицины (中国中医科学院). Она первая этническая китаянка и первая гражданка КНР, удостоенная Нобелевской премии по физиологии и медицине. Выделенный из полыни артемизинин, который Ту изобрела, оказался эффективным лекарством против малярии. Это дало сторонникам традиционной медицины новый мощный аргумент.
Неудивительно, что во время эпидемии коронавируса в Ухане многие жители обращались [38] к традиционной медицине. Даже официальные рекомендации по лечению вируса включали в себя, помимо западных препаратов, ряд традиционных китайских средств. В отдельных случаях такие средства могут быть эффективны, но международное научное сообщество сходится на том, что использование традиционной медицины вместо новейших достижений науки может быть опасно – и излишнее доверие к традициям может снизить эффективность китайской системы здравоохранения.
При этом, несмотря на доверие к традициям, Китай добился значительных успехов и в фундаментальной медицине. По числу цитирований научных работ в области медицины Китай поднялся [39] с 22-го места в 2000 году на второе место в мире в 2018-м.
Другая проблема здравоохранения Китая – насилие по отношению к медицинским работникам. В 2019 году был принят новый закон [40], ужесточающий наказание за нападение или оскорбление врачей. Незадолго до этого в Пекине молодой человек жестоко убил [41] врача своего отца прямо на рабочем месте.
Этот случай можно назвать симптомом другой болезни китайской системы здравоохранения – глубокое недоверие врачам. Некоторые эксперты открыто называют главной причиной недоверия низкий уровень медицинской этики [13], но очевидно, что перечисленные структурные проблемы китайской медицины тоже играют свою роль.
Китаю предстоит решить еще много проблем в своей системе здравоохранения: высокий уровень неравенства, нехватка специалистов, низкая квалификация врачей, неразвитая система первичной медицинской помощи.
Кризис, разразившийся в Ухане, во многом стал следствием проблем китайской системы, но в то же время показал и удивительные мобилизационные возможности страны. Для развивающейся страны, которой все еще остается Китай, система здравоохранения не выглядит такой уж слабой, а результаты ее работы зачастую лучше, чем у других государств с похожим уровнем экономического развития.
На эту тему: В Китаї тим, хто приховує симптоми коронавіруса, загрожує страта - Deutsche Welle [42]
Несмотря на это, все больше китайцев из стремительно растущего среднего класса, наблюдая за развитием эпидемии, будут задаваться вопросом: почему деньги, которые можно было потратить на развитие системы первичной медицинской помощи и предотвращение эпидемий, уходят на дешевые кредиты другим странам в рамках инициативы «Пояса и Пути» или на расширение сети институтов Конфуция?
Впрочем, Си Цзиньпин уже подверг критике [43] текущую систему здравоохранения и ее реакцию на вспышку коронавируса, заявив, что текущее законодательство в области биобезопасности и борьбы с эпидемиями, а также механизмы кризисного реагирования нуждаются в серьезной доработке. Китайское здравоохранение ждут новые реформы, а вместе с ними – значительные финансовые вливания.
—
Александр Журавлёв, опубликовано в издании Центр Карнеги [44]
На эту тему:
Ссылки:
[1] https://argumentua.com/stati/obshchestvo/meditsina
[2] http://argumentua.com/reportazh/voz-priznala-vspyshku-koronavirusa-chrezvychainoi-situatsiei-mirovogo-znacheniya
[3] https://ncov.dxy.cn/ncovh5/view/pneumonia?utm_source=Pico&utm_campaign=cd464169db-EMAIL_CAMPAIGN_2020_01_22_10_56&utm_medium=email&utm_term=0_aa6d5ab160-cd464169db-165466541
[4] http://argumentua.com/novosti/koronav-rus-covid-19-mozhe-vraziti-do-80-zeml-yakshcho-ne-vzyati-iogo-p-d-kontrol-konsultant
[5] https://www.nytimes.com/2020/01/26/world/asia/coronavirus-wuhan-china-hubei.html
[6] https://www.bbc.com/news/world-asia-china-51440129
[7] http://argumentua.com/stati/bolezni-ekzoty-zlo-pod-solntsem
[8] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29553080
[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8578331
[10] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0168851015001864
[11] http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201904/t20190429_1662268.html
[12] https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.OOPC.CH.ZS?locations=CN&most_recent_value_desc=true
[13] http://asiaexpertsforum.org/chinas-public-healthcare-system-future/
[14] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27865024
[15] https://www.ey.com/Publication/vwLUAssets/ey-white-paper-on-china-commercial-health-insurance/$FILE/ey-white-paper-on-china-commercial-health-insurance.pdf
[16] http://https/www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2414644719301381
[17] https://www.who.int/healthinfo/paper30.pdf
[18] https://data.unicef.org/country/chn/
[19] https://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.LE00.IN?locations=CN
[20] https://www.businessinsider.com/china-healthcare-system-coronavirus-outbreak-2020-1?r=US&IR=T
[21] https://www.scmp.com/economy/china-economy/article/3013976/chinas-fragmented-health-care-system-under-increasing
[22] http://www.chinadaily.com.cn/a/201907/04/WS5d1d63cfa3105895c2e7ba4d.html
[23] https://www.scmp.com/news/china-insider/article/1432823/no-more-red-envelopes-allowed-hospitals-chinas-national-health
[24] https://www.abc.net.au/news/2018-11-22/the-hidden-agenda-of-chinas-widespread-bribery-culture/10498074
[25] https://www.nytimes.com/2018/09/30/business/china-health-care-doctors.html
[26] https://www.reuters.com/article/us-china-health-testing-insight/confusion-and-lost-time-how-testing-woes-slowed-chinas-coronavirus-response-idUSKBN1ZQ21K
[27] http://argumentua.com/stati/perebor-s-antibiotikami-vedet-mir-k-bakterialnomu-apokalipsisu
[28] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hpm.1109
[29] http://www.xinhuanet.com/english/2019-03/14/c_137894571.htm
[30] http://hb.china.com.cn/2019-08/06/content_40855852.htm
[31] http://www.chinadaily.com.cn/a/201902/17/WS5c69504ba3106c65c34e9b8c.html
[32] https://www.pharmaceutical-technology.com/news/big-pharma-cut-drug-prices-china/
[33] https://www.chinadaily.com.cn/a/201912/20/WS5dfc27a7a310cf3e3557f6da.html
[34] https://www.europeanpharmaceuticalreview.com/news/90765/china-announces-generic-drug-list-to-reduce-pharmaceutical-costs/
[35] https://www.bloomberg.com/news/articles/2018-07-30/china-s-vaccine-scandal-revives-safety-concerns-as-parents-panic
[36] https://www.nature.com/articles/d41586-017-07650-6
[37] https://www.chinadaily.com.cn/a/201910/25/WS5db297cba310cf3e35573a4d.html
[38] https://www.nytimes.com/2020/02/05/world/asia/coronavirus-traditional-chinese-medicine.html
[39] https://www.scimagojr.com/countryrank.php?area=2700&year=2000&order=ci&ord=desc
[40] https://www.bbc.com/news/world-asia-china-50940827
[41] https://www.washingtonpost.com/world/asia_pacific/a-chinese-doctor-is-stabbed-to-death-at-a-hospital-on-christmas-eve-leaving-a-nation-aghast/2019/12/31/a1f4e1d6-2b94-11ea-bffe-020c88b3f120_story.html
[42] http://argumentua.com/novosti/v-kita-tim-khto-prikhovu-simptomi-koronavirusa-zagrozhu-strata-deutsche-welle
[43] https://www.scmp.com/news/china/society/article/3050754/xi-jinping-calls-overhaul-chinas-health-crisis-response-system
[44] https://carnegie.ru/commentary/81082
[45] http://argumentua.com/stati/koronavirus-i-atipichnaya-pnevmoniya-v-kitae-stoit-volnovatsya
[46] http://argumentua.com/reportazh/novyi-koronavirus-iz-kitaya-vyyavlen-i-v-ssha-kak-rasprostranyaetsya
[47] http://argumentua.com/stati/koronavirus-odolel-bolshogo-brata-kak-epidemiya-podorvala-sistemu-slezhki-v-kitae
[48] http://argumentua.com/stati/koronavirus-i-si-chem-obernetsya-epidemiya-dlya-rukovodstva-kitaya
[49] http://argumentua.com/stati/nezrimye-ubiitsy-5-epidemii-pomenyavshikh-khod-istorii