Почему китайское здравоохранение оказалось не готово к эпидемии

1.00

Нет

И почему ««система «не болей»» может выйти боком и Украине. Эпидемия коронавируса продемонстрировала, к чему может привести нехватка квалифицированных врачей общей практики.

Первые заболевшие просто не обратились за медицинской помощью вовремя, чтобы избежать многочасовых очередей и непременных подношений врачам.

Вспышка уханьского коронавируса (COVID-19 [2]) привела, возможно, к самому глубокому кризису в истории системы здравоохранения Китая. Даже эпидемия атипичной пневмонии (SARS) 2002–2003 годов, воспринимавшаяся как грандиозный провал Китайской компартии, не была столь пугающих масштабов: ее жертвами стали 349 человек примерно из пяти тысяч заболевших, в то время как сегодня число погибших уже перевалило [3] за 1700, хотя эпидемия еще далека от завершения.

На эту тему: Коронавірус COVID-19 може вразити до 80% Землі, якщо не взяти його під контроль — консультант ВООЗ [4]

Модернизация последних десяти лет не решила всех проблем в китайской системе здравоохранения. Среди главных: низкие зарплаты медработников, проблемы с доступом к первичной медицинской помощи, низкая квалификация терапевтов, разрыв в качестве медобслуживания между городом и деревней.

Во многом из-за этих недостатков китайским властям приходится бороться с эпидемией беспрецедентными [5] мерами, вроде карантина для 15-миллионного мегаполиса. На примере Уханя (武汉) видно, как существующая инфраструктура не справляется с эпидемией: коек в больницах не хватает [6], люди вынуждены стоять в многочасовых очередях. Медицинская система КНР просто не выдержала бы нагрузки от столь быстро распространяющегося вируса, поэтому единственным выходом стала попытка ограничить эпидемию рамками одной провинции.

Призрак коммунизма

Эпидемии [7] играют особую роль в развитии китайской системы здравоохранения – последняя реформа 2009 года была разработана для решения проблем, обнаруженных во время вспышки атипичной пневмонии в 2002–2003 годах.

История китайского здравоохранения – очередной пример того, как далек реальный Китай от коммунистических идеалов. Рыночные реформы, запущенные после 1978 года и обеспечившие стремительный рост экономики, не прошли бескровно. Если в середине 1970-х годов около 90% сельских жителей имели доступ к бесплатной медицинской помощи по системе кооперативного страхования, то к 1998 году их доля упала [8] до 9%. Из-за экономической либерализации многие городские жители потеряли работу, так что к 1998 году страховка оставалась лишь у 42% из них. Китай вступал в триумфальную фазу своего развития (в 1995-м ВВП вырос на 10,9%), но обычным людям становилось все сложнее позволить себе элементарные медицинские услуги, а болезни часто становились [9] причиной бедности.

Только в 1998 году в Китае появилась обязательная система медицинского страхования для работающих в городах китайцев – 6% зарплаты выплачивал работодатель, а еще 2% – сам работник. В 2003-м была введена оплачиваемая государством базовая медстраховка для сельских жителей, а в 2007 году появилась аналогичная опция для безработных горожан.

К 2011 году 95% жителей Китая имели [10] тот или иной тип страховки, но серьезные проблемы оставались. Более 250 миллионов китайцев с сельским хукоу (户口, аналог советской прописки), работающих [11] в городах, не могли получить доступ к медицинским услугам в городах. Теоретически они могли обратиться в местные госпитали, но на практике существование двух отдельных страховых систем для сельских и городских жителей затрудняло финансовые транзакции между ними, так что получить своевременную помощь мигрантам было крайне трудно. Именно это могло стать одной из причин эпидемии атипичной пневмонии: мигранты из сельской местности зачастую не обращались к врачам и превращались в разносчиков инфекции.

Только в 2016 году было принято решение создать единую страховую систему для всех жителей – и сельских, и городских. Впрочем, китайская государственная страховка и сегодня не покрывает часть важных лекарств и процедур. По данным [12] Всемирного банка, в 2016 году в Китае 36% общих расходов на медицину приходилось на личные расходы граждан. Это означает, что каждый третий юань в медицинских счетах китайцы оплачивают из собственного кармана, не прибегая к помощи государства или страховых компаний.

36% – большое достижение по сравнению с показателями двадцатилетней давности (тогда личные расходы составляли 60%). Но это по-прежнему далеко от уровня западных стран: во Франции, Германии и США этот показатель не превышает 15%.

Кроме того, по мнению ряда экспертов, правила страхования крайне неэффективны. Уильям Сяо (萧庆伦), профессор Школы здравоохранения Гарварда, утверждает [13], что китайская государственная страховка обычно покрывает стационарное, но не амбулаторное обслуживание. Из-за этого врачи госпитализируют пациентов даже тогда, когда в этом нет необходимости, а уровень госпитализации на тысячу человек в Китае – один из самых высоких в мире.

Китайские больницы, стремительно теряющие госфинансирование, ищут новые способы остаться на плаву. Если в 1980-е доля госсубсидий составляла примерно 60% доходов медучреждений, то уже к 2009 году эта цифра сократилась [14] до 11%. В качестве компенсации поликлиникам разрешили продавать лекарства с наценкой 15%.

Чтобы заработать деньги, больницы нередко выписывали больше лекарств, чем было необходимо пациенту, или вынуждали оплачивать [14] более дорогие препараты. Так что к 2009 году выручка от продажи лекарств составляла 42% от общих доходов. Только после 2009 года запрет на продажу лекарств с наценкой постепенно стал общенациональным, сначала затронув учреждения первичной медицинской помощи.

С ростом китайского среднего класса все более востребованным становится частное медицинское страхование. По данным [15] EY, этот рынок вырос на 40% с 2013 по 2017 год. Растет [16] и значение частных госпиталей: их доля в суммарном количестве койко-мест в Китае увеличилась с 6% в 2005 году до 22% в 2016-м. Обеспеченные китайцы предпочитают именно частную медицину, но самые богатые все еще выбирают лечение за границей.

В 2000 году китайская система здравоохранения, по оценке ВОЗ, находилась [17] на 144-м месте в мире – ниже, чем Кении или Ганы, чей ВВП на душу населения гораздо меньше китайского. ВОЗ больше не составляет аналогичных рейтингов, но некоторые факты позволяют говорить об успехах реформ. Например, уровень детской смертности в Китае снизился [18] с 36,8 на тысячу детей в 2000 году до 8,6 в 2018-м, приблизившись к уровню западных стран (в США – 6,5, в России – 7,2). Ожидаемая продолжительность жизни выросла [19] с 71,4 года в 2000 году до 76,5 в 2017-м. Как и свойственно богатеющим странам, Китай стал тратить больше денег на здравоохранение: 4,55% ВВП в 2008 году, но уже 6,67% в 2018-м.

Каждому по потребностям

На качество системы здравоохранения Китая влияет и разница в развитии регионов страны. Врачи по-прежнему предпочитают работать в городах из-за более высоких зарплат. В результате сельские жители – а это около 40% населения – остаются [20] без качественной медицинской помощи. В целом по Китаю насчитывается менее двух врачей на тысячу человек – меньше, чем в Германии (4,2), США (2,6) или России (4).

При этом уровень квалификации даже городских врачей оставляет желать лучшего. Только 60% из них имеют [21] степень бакалавра. Только 10% получали дополнительное образование после бакалавриата.

Одна из причин – невысокие зарплаты в медицинской сфере. Младшие медицинские специалисты в среднем зарабатывают 4850 юаней в месяц (около 45 тысяч рублей), что значительно меньше, чем средняя зарплата в крупнейших китайских городах (около 8500 [22] юаней – 77 500 рублей).

Нехватка специалистов при низких зарплатах неизбежно приводит к коррупции. Традиционные «красные конверты» (红包), в которых пациенты передают взятки врачам, были запрещены [23] в 2014 году, но по-прежнему остаются [24] распространенной практикой в больницах. Повсеместная коррупция, в свою очередь, ведет к тому, что люди не доверяют врачам, из-за чего особенно страдает система первичной медицинской помощи.

Китаю не хватает квалифицированных врачей общей практики, способных справиться с распространенными заболеваниями. Сегодня в Китае общество обычно предпочитает сразу искать помощи у специалистов, минуя врачей общей практики.

Большое количество людей с пустяковыми заболеваниями создают очереди [25] и приводят к неэффективному расходу ресурсов. Недавний опрос врачей в одном из крупнейших китайских медицинских центров показал [13], что жалобы 75% их пациентов не требовали вмешательства специалистов столь высокого уровня.

Эпидемия коронавируса продемонстрировала, к чему может привести такой дисбаланс в случае кризиса: люди часами стояли в очереди, чтобы получить медицинскую помощь, а некоторые заболевшие не смогли [26] получить помощь в стационаре из-за нехватки коек в больницах. Кроме того, столь масштабная вспышка вируса могла произойти как раз потому, что первые заболевшие просто не обратились за медицинской помощью вовремя, чтобы избежать многочасовых очередей и непременных подношений врачам.

На эту тему: «Перебор» с антибиотиками ведет мир к бактериальному апокалипсису [27]

Проблема усугубляется неравенством в уровне медицинской помощи в разных регионах. Во главе системы здравоохранения КНР стоит Национальная комиссия по здоровью (国家卫生健康委员会) – учреждение министерского уровня, входящее в состав Госсовета КНР. Комиссия осуществляет общее управление системой здравоохранения и гарантирует всем гражданам доступ к медицинскому страхованию (например, предоставляя дополнительные субсидии [28] бедным регионам). При этом качество медицинской помощи может отличаться: часть медучреждений – например, крупнейшие пекинские больницы – управляются напрямую национальным министерством, но остальные финансируются региональными или местными правительствами, поэтому шанхайские больницы будут оснащены гораздо лучше, чем те, что находятся в бедных западных регионах.

Уровень экономического развития провинций в Китае отличается очень сильно: ВВП на душу населения в Пекине примерно в 4,5 раза выше, чем в Ганьсу (甘肃), что сказывается и на уровне здравоохранения. Например, ожидаемая продолжительность жизни в Цинхае (青海) аналогична показателям Узбекистана – 71,7 года [29], в эпицентре эпидемии коронавируса Хубэе (湖北) находится [30] на уровне Таиланда – 76,9, а в Шанхае приближается [31] к Швейцарии – 83,6 года.

Big pharma vs Big brother

Несколько более успешной оказалась борьба Китая с влиянием транснациональных фармацевтических корпораций. В 2019 году Национальная администрация безопасности здравоохранения (国家医疗保障局) объявила, что крупнейшие мировые производители лекарств согласились снизить цены [32] на 70 наиболее популярных препаратов в среднем на 61%. В обмен на это Китай включил производимые ими препараты в списки лекарств, покрываемых государственной страховкой. Учитывая, что к 2023 году китайский рынок лекарств может занять [33] до 30% мирового, неудивительно, что переговорные позиции КНР в спорах с фармацевтическими корпорациями очень сильны.

Более того, пытаясь снизить цены и зависимость от иностранных производителей лекарств, КНР активно стимулирует производство дженериков – копий оригинальных препаратов с тем же действующим веществом. В 2019 году правительство опубликовало список из 34 препаратов, патентная защита по которым уже закончилась или приближалась к завершению, призывая [34] фармацевтические компании поспешить с разработкой аналогов.

Впрочем, не обходится и без проблем: в 2016 году компания AstraZeneca была вынуждена заплатить $5,5 млн за то, что пыталась убедить китайских врачей выписывать нужные препараты, выдавая им подарки, деньги и оплачивая путешествия. В аналогичной ситуации оказалась и Novartis, отделавшаяся штрафом $25 млн за аналогичные нарушения.

Не лучше и китайские корпорации: в 2018 году крупнейший производитель вакцин – компания Changsheng Bio-Technology (长生生物科技股份有限公司) выпустила [35] более 200 тысяч некачественных вакцин и фальсифицировала данные об их производстве и лицензии. Вакцины успели ввести сотням тысяч детей, что вызвало масштабные протесты против местных чиновников.

Медицина с китайской спецификой

Такие проблемы, как нехватка квалифицированных врачей или влияние фармацевтического лобби, характерны для многих развивающихся стран. Но в Китае хватает и своих, уникальных трудностей.

Традиционная китайская медицина по-прежнему пользуется огромной популярностью и у населения, и у профессиональных врачей, несмотря на скепсис западного медицинского сообщества. В 2017 году Nature опубликовал [36] статью, что новые китайские законы, продвигающие традиционную медицину, – шаг назад. По мнению издания, только использование полноценных клинических исследований может привести к реальному прогрессу в борьбе с болезнями.

Впрочем, традиционная медицина – явление во многом политическое. Ее важность для страны подчеркивал [37] сам Си Цзиньпин, а для простого китайца это куда больший авторитет, чем западные ученые. Более того, в 2015 году лауреатом Нобелевской премии по медицине стала китайский исследователь Ту Юю (屠呦呦), работавшая в Академии китайской традиционной медицины (中国中医科学院). Она первая этническая китаянка и первая гражданка КНР, удостоенная Нобелевской премии по физиологии и медицине. Выделенный из полыни артемизинин, который Ту изобрела, оказался эффективным лекарством против малярии. Это дало сторонникам традиционной медицины новый мощный аргумент.

Неудивительно, что во время эпидемии коронавируса в Ухане многие жители обращались [38] к традиционной медицине. Даже официальные рекомендации по лечению вируса включали в себя, помимо западных препаратов, ряд традиционных китайских средств. В отдельных случаях такие средства могут быть эффективны, но международное научное сообщество сходится на том, что использование традиционной медицины вместо новейших достижений науки может быть опасно – и излишнее доверие к традициям может снизить эффективность китайской системы здравоохранения.

При этом, несмотря на доверие к традициям, Китай добился значительных успехов и в фундаментальной медицине. По числу цитирований научных работ в области медицины Китай поднялся [39] с 22-го места в 2000 году на второе место в мире в 2018-м.

Другая проблема здравоохранения Китая – насилие по отношению к медицинским работникам. В 2019 году был принят новый закон [40], ужесточающий наказание за нападение или оскорбление врачей. Незадолго до этого в Пекине молодой человек жестоко убил [41] врача своего отца прямо на рабочем месте.

Этот случай можно назвать симптомом другой болезни китайской системы здравоохранения – глубокое недоверие врачам. Некоторые эксперты открыто называют главной причиной недоверия низкий уровень медицинской этики [13], но очевидно, что перечисленные структурные проблемы китайской медицины тоже играют свою роль.

Китаю предстоит решить еще много проблем в своей системе здравоохранения: высокий уровень неравенства, нехватка специалистов, низкая квалификация врачей, неразвитая система первичной медицинской помощи.

Кризис, разразившийся в Ухане, во многом стал следствием проблем китайской системы, но в то же время показал и удивительные мобилизационные возможности страны. Для развивающейся страны, которой все еще остается Китай, система здравоохранения не выглядит такой уж слабой, а результаты ее работы зачастую лучше, чем у других государств с похожим уровнем экономического развития.

На эту тему: В Китаї тим, хто приховує симптоми коронавіруса, загрожує страта - Deutsche Welle [42]

Несмотря на это, все больше китайцев из стремительно растущего среднего класса, наблюдая за развитием эпидемии, будут задаваться вопросом: почему деньги, которые можно было потратить на развитие системы первичной медицинской помощи и предотвращение эпидемий, уходят на дешевые кредиты другим странам в рамках инициативы «Пояса и Пути» или на расширение сети институтов Конфуция?

Впрочем, Си Цзиньпин уже подверг критике [43] текущую систему здравоохранения и ее реакцию на вспышку коронавируса, заявив, что текущее законодательство в области биобезопасности и борьбы с эпидемиями, а также механизмы кризисного реагирования нуждаются в серьезной доработке. Китайское здравоохранение ждут новые реформы, а вместе с ними – значительные финансовые вливания.

—

Александр Журавлёв, опубликовано в издании Центр Карнеги [44]

На эту тему: