Врач Татьяна Попова - о том, как сообщать пациентам неутешительные диагнозы, почему людям без эмпатии нельзя работать в медицине, а выбор всегда должен быть за пациентом.

Почти ежедневно врачи сообщают пациентам печальные вести. И это касается не только насущной проблемы с пандемией, пишет  LB.ua [2]. В каждой больнице по различным направлениям людям ставят сотни неизлечимых диагнозов. Только в Киеве ежегодно от пожизненных болезней умирает примерно 25 000 человек. И в этой ситуации очень часто незащищенным остается как пациент, так и врач. На постсоветском пространстве общество привыкло видеть врачей исключительно как профессионалов, четко и хладнокровно выполняющих свою функцию. "Врачи же часто воспринимают пациентов как тело, к которому нужно осуществлять врачебные манипуляции. Очень редко можно увидеть человеческую эмпатию в стенах больницы.", - жалуются пациенты. Татьяна Попова - считает, что врач должен брать ответственность на себя и после озвучивания сложного диагноза. Она - популярная врач гинеколог-эндокринолог из Киева. Согласно данным Центра медицинской статистики МЗ Украины, 23,3% всех онкозаболеваний в 2019 году пришлось на рак женских половых органов.

Татьяна Попова довольно часто сталкивается с патологией, раком шейки матки, раком матки, яичников, замершими беременностями и различными аномалиями развития плода. По меньшей мере, раз в неделю ей приходится сообщать неприятные для пациента новости. Как врачу правильно говорить об обнаруженном диагнозе, и как воспринимать реакцию пациента? Как это делает Татьяна Попова и с каким отношением ей пришлось столкнуться в своей истории болезни? Далее в интервью от команды проекта о жизни и смерти "Совсем не страшная книга" [3].

Татьяна Попова

На эту тему: Рак оказался самой частой причиной смерти в странах Европы [4]

Как сообщать пациентам неутешительные диагнозы

- Как в своей практике вы сообщаете неутешительные для людей диагнозы?

- Это непростой вопрос. У врачей обычно график приема расписан. На каждого человека отведено определенное время. После него - следующий пациент, который пришел со своей собственной проблемой. Самое сложное для врача - переключиться с одной ситуации на другую. Только я сказала, что у человека замершая беременность, или нашла определенные недостатки у ребенка, сразу же заходят следующие пациенты с вопросом о поле будущего малыша. Это очень сложно психологически. Врачи тоже незащищены. У многих из них возникает агрессия - это, по моему мнению, защитная реакция.

Когда речь идет о замершей беременности, то говорю, что у меня плохая новость и беременность замерла. Пытаюсь позвать еще одного врача, чтобы подтвердить поставленный диагноз. Ведь один врач по мнению пациента может ошибиться. Поэтому всегда стараюсь сократить человеку путь, чтобы ему не приходилось тратить силы и ресурсы, для того, чтобы идти подтверждать диагноз где-либо. Пациент получает минимум два мнения в одном кабинете. Всегда рассказываю, что делать после озвучивания диагноза. Когда речь идет об онкопатологии, обычно объясняю свою подозрение. Невозможно поставить диагноз сразу на приеме. Говорю, что нужно дообследоваться. Прорисовываю человеку путь, стараюсь отвечать на возникающие вопросы. Спрашиваю, сам ли человек пришел, чтобы убедиться, что он не остается с проблемой один на один. 

- Что вы чувствуете, когда понимаете, что нужно сообщить плохую новость?

- Это, конечно, неприятно. Куда лучше сказать человеку, который 5 лет не беременел, что у нее получилось. Такие эмоциональные качели, как правило, в один день и случаются. Кому-то сообщаешь большое счастье, а кому-то - ставишь неизлечимый диагноз. Однако все же, на нашем уровне медицины даже с запущенными стадиями болезни человек имеет большую продолжительность жизни, чем раньше. Стоит вопрос качества такой жизни и возможности выздоровления.

Как-то две дочери привели свою маму на прием. Она давно не была у врача. Кроме гинекологического осмотра, я всегда смотрю грудь, потому что считаю, что это - гинекологический орган. На мою просьбу показать грудь, пациентка замялась, сказала, что у нее там какой-то прыщик. А когда разделась, я увидела опухоль язвой размером с кулак. А она капусту к тому месту прикладывала. В случае конкретно этой пациентки, я вынуждена была поговорить со старшей дочерью. Хотя кто-то скажет, что это - неэтично, но если она с ней вместе пришла на прием, то я посоветовала, что делать с таким диагнозом.

Потом выяснилось, что метастазы уже есть и в позвоночнике. После осмотра в кабинете женщина прожила еще 4 года. За это время старшая дочь родила второго внуку, младшая дочь успела выйти замуж. Человек получил шанс прожить дольше, побыть со своими близкими, познакомиться со своими внуками, которых бы она могла не знать, сидя с приложенной к опухоли капустой.

- Какие реакции бывают у людей на плохие новости?

- Люди реагируют по-разному. Кому-то нужен определенный план действий. Кому-то - время на принятие своего диагноза. Часто бывают слезы. Тогда предлагаю капли, воду, салфетки. Немного помолчу. Позже буду пытаться говорить. Я всегда беру пациенток на патронаж. Спрашиваю о готовности слушать. Если требуется время, можно прийти еще раз с дочкой или мужем. Всегда рассказываю, что делать дальше, беру их номера телефонов и спрашиваю на следующий день, пошла ли к рекомендованному мной специалисту и чем это закончилось. Меня никто не просил заботиться о людях таким образом, но я сама выбрала такой алгоритм. Считаю это правильным.

Врачебная задача - прорисовать пациенту план действий, причем не только проговорить, но и не стесняться написать это на бумаге, потому что пациентке на эмоциях очень сложно запомнить всю информацию.

- У вас в жизни был случай, когда вы оказались на месте пациента и неутешительный диагноз поставили вам. Почему осталось неприятное впечатление от отношения к вам ваших коллег?

- Да, я сама столкнулась с такой ситуацией, когда мне сообщили неприятную новость. И если бы это была не я, а другой человек, то от такого озвученного диагноза можно было бы сойти с ума. Мне с улыбкой выдали заключение маммографии с диагнозом "рак". Никто со мной не поговорил. Было довольно сложно взять себя в руки, несмотря на то, что я довольно прагматичный, положительный и сильный человек, и в принципе поставила себе диагноз сама и пошла на маммографию для его подтверждения.

При том, что я сама - врач, мне было очень трудно. Моя личная история случилась, когда мне было 48 лет, на тот момент я уже 25 лет работала врачом. Ситуация, которая произошла со мной, дала осознание того, что я как врач многое делала правильно, несмотря на то, что нас никто этому не учил. Часто общаюсь с пациентами в онко-группе. И подобный опыт - у каждой первой. В большинстве врачи не хотят быть теми, кто сообщает плохую новость. Отводят глаза, какими намеками почему-то говорят. Когда я поднимала эту тему в онко-группе, то выяснилось, что к врачам, которые первыми сообщали о болезни, были претензии почти у всех.

- Как, по вашему мнению, должны были сообщать о диагнозе пациенту? Например, в Вашем случае?

- Должен выйти врач, который только смотрел мои снимки и написал заключение, и поговорить. Спросить, с кем я пришла, нужна ли мне помощь, есть ли необходимость поговорить, что делать дальше. Мне кажется, это было бы по-человечески. Замечу, что это было обращение в частную клинику, так и там нет гарантии нормальной коммуникации, несмотря на уплаченные средства.

По моему мнению, существует две крайности в поведении врачей. Некоторые относятся к пациентам как к людям второго сорта, а некоторые - "сюсюкают". Ни одна из них не имеет права на жизнь. И панибратство - ни к чему, и делать из себя "белую кость, голубая кровь" - неуместно.

Эмпатия - это то, чему нельзя научиться. Она либо есть, либо ее нет. На этапе поступления абитуриента в медвузы должен быть отбор - тестирование на эмпатию. Сейчас во время учебы в медицинских вузах никто не учит людей психологическим аспектам, медицинским нормам, общению.

Людям без эмпатии - нельзя работать в медицине

- Почему у нас отсутствует культура сообщения неутешительных диагнозов?

- У нас в принципе плохая культура общения врач-пациент. Не только на уровне объявления диагноза. Многие из врачей не любят свою работу и пациентов. Они лишь рассказывают всем, что имеют низкую зарплату. Деньги - это нужная вещь и, конечно, никто не хотел без них жить. Но ни за какую зарплату нельзя научиться быть человеком. Потому что, мне кажется, должно быть профессиональное отсеивание тех, кто не умеет им быть. Мне непонятно, что не эмпатичные люди делают в медицине.

Часто врачи говорят, что для них - это просто работа.

Можно сказать, что определенным образом, так оно и есть. Если быть очень эмпатичным человеком и ко всем относиться как к близким, то довольно быстро наступит профессиональное выгорание. Здесь важно найти определенный баланс. Уровень инфарктов у врачей значительно больше, чем у рядового населения, так как работа стрессовая, и поэтому люди ожидают от них сочувствия. Но мне кажется, что если эмпатии нельзя научить, то культуре общения - можно. Но никто этого не делает.

- Вы говорите, что с одной стороны должна быть эмпатия, но если она будет по отношению ко всем пациентам, то на врача ждет профессиональное выгорание. Как с этим быть?

- Правильно. С одной стороны нужно учить врачей правилам общения с пациентами, а с другой - как же себя не потерять в этих отношениях. Психологи [5] должны работать с врачами.

- Как быть, если врачу не нравится пациент как человек, а нужно относиться к нему с эмпатией? 

- Уверена, что у каждого врача есть пациенты, которым бы сам заплатил деньги и попросил больше никогда не приходить. И у меня конечно такие были и есть. Раньше меня это очень раздражало, потому что эти люди упорно продолжают ходить. Однако в определенный период моей жизни я для себя решила, что это, во-первых, - люди, у которых есть проблемы со здоровьем, если они обращаются к врачу. Поэтому должна к ним снисходительно относиться. А во-вторых, я решила, что это определенное испытание для меня на терпимость. Когда я изменила свое отношение, стало значительно легче.

Я откровенно общаюсь с пациентами, и стараюсь избавиться от тех, которые не соблюдают назначенного лечения. Не может один врач идеально подходить всем пациентам, и это нормально. Если человек пришел ко мне на прием через год с той же проблемой и ничего не делал из назначенного, то я не стыжусь сказать пациентке, чтобы она не приходила больше. Зачем? Чтобы ходить ко мне годами, ничего не делать, а потом написать в отзывах в интернете, что 2 года лечатся у Поповой, и нет никаких результатов? При этом они не напишут, что ничего не делали из назначенного.

Фото предоставлено Татьяной Поповой

На эту тему: Нет денег — подыхай! Онкобизнес по-ривненски [6]

Выбор должен быть за пациентом

- Как пациентка, вы встретили неэмпатичное отношение только один раз?

- Был у меня еще один довольно вопиющий случай. Я была беременна в третий раз в 39 лет. Еще когда не была беременной, я для себя решила, что не буду прерывать беременность в любом случае. Если у меня будет ребенок с синдромом Дауна, то так и будет, поэтому сознательно не делала никакого скрининга. Мои коллеги и во время проведения УЗИ, и в женской консультации постоянно пытались дать мне совет словами: "Ты что, хочешь родить ребенка с синдромом Дауна? Ты чего не делаешь анализы?" Меня это очень раздражало. В конце концов, начала говорить, чтобы не давили на меня и это - сознательное решение. За беременность они меня так накрутили, что как только у меня родилась младшая дочь, первый мой вопрос к неонатологу было о синдроме Дауна.

У нас врачи почему-то считают, что они должны принять решение за женщину. Я категорически против этого. Я считаю, что наша задача - информировать и дать семье право выбирать свой путь. Часть пациенток мне говорит: "А вы как считаете, а вы бы как поступили?" Я никогда не отвечаю на подобные вопросы. Я сделала бы так, как сделала бы это именно я. Но ситуация случилась не со мной, а с пациенткой, и это решение должна принимать именно она. Я могу только проинформировать, чем ситуация сложна, чем она грозит женщине или ребенку. Но сказать человеку: "Мы нашли у вашего ребенка порок сердца, надо прервать беременность", никогда не смогу. Я скажу, что это "может быть поводом для прерывания беременности и это разрешено, если вы захотите. Но если не захотите - есть другие возможности". Люди не хотят брать на себя ответственность и хотят, чтобы я за них принимала решения. Но это неправильно. Это их жизнь и их решение. Я могу поговорить о проблеме, но советы давать не буду. Советовать я могу своей дочери дома как мать, и то, если она спросит.

- Бывают ситуации, когда родные приходят и просят не говорить пациентке диагноз, а им. Как нужно? Насколько это этично? Нужно ли говорить пациенту правду?

- Я считаю, что нужно говорить напрямую с пациентом. Это может быть в присутствии родственников, если пациент этого хочет. Но решающее слово за самим человеком. Мне довольно часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда приходит молодая женщина под 30 лет на прием с мамой, которая не дает девушке вставить слово. Мама рассказывает о проблеме ее, хочет находиться в кабинете, когда идет осмотр. Этично это или нет, но я всегда прошу родственников выйти из кабинета, заметив, что у нас осмотр. Пациентка в этом случае - совершеннолетний дееспособным человек, а гинекологический осмотр - это не шоу, чтобы мама присутствовала. Сложно найти границу между дружеским отношением и тем, что тебе залезают на голову. Конечно, если пациентка будет просить сделать осмотр в присутствии родственников, то я не против. Но обычно девушка счастлива, что маму выпихнули из кабинета.

Отсутствие "человеческого лица" у медицины на постсоветском пространстве

- Отличаются ли европейские практики от лечения на постсоветском пространстве?

- Европейские практики в принципе отличаются от практик постсоветского пространства лечением по протоколам. Существует также и протокол сообщения неутешительного диагноза. У нас - где-то есть какие-то протоколы (хотя на тему сообщений диагноза я не видела), но у нас нет средств наказания за несоблюдение протоколов. Поэтому каждый из врачей делает то, что считает нужным. Европейские врачи работают по принципам доказательной медицины. У нас - не совсем. Возможно, вскоре решат вопрос с лицензированием врачей.

С пациентами должен быть конструктивный диалог. Врач должен опираться на исследования, но решение должен принимать только пациент, потому что это его здоровье и его жизнь. Например, мы установили пациенту 4 стадию рака. Задача врача - рассказать, что это такое, какая стадия заболевания и какие шансы на выздоровление. При онкологии должны рассказывать о том, что химиотерапия [7] дает на 10% больше шансов излечения, но ухудшает качество жизни. Об этом нужно говорить, рассказывать и объяснять. Я слова "рак [8]" не стыжусь. Говорю свои предположения. Однако такой диагноз [9] устанавливается не только моим обзором, но и гистологическим исследованием, дополнительными обследованиями. У нас довольно часто врачи пользуются источниками информации - "одна бабка сказала". К сожалению, есть врачи, которые продают БАДы, РЕЙНы неизлечимо больным, зарабатывая на этом деньги. А как это карается? Никак. У нас нет механизма наказания за несоблюдение протоколов. У нас нет лекарственных лицензий. Если за границей врач делает что-то подобное, то у него просто отбирают врачебную лицензию.

На эту тему: Рак: «Сколько мне осталось, доктор?» [10]

- Что делать с врачами старой закалки?

- Лучшая реформа советской медицины - атомный взрыв, а затем напалм. На гнилом фундаменте ничего путного не построишь. Всех врачей нужно уволить, а потом набирать по конкурсу и с определенными требованиями. Из десяти, скорее всего, справятся трое-четверо, а другие останутся за бортом. И поверьте, те, что останутся - справятся. Будут продолжать работать врачи старой закалки - не вымрет советская медицина, потому что они учат молодых коллег этому безобразию. Хотя, может, и я уже к той категории отношусь, потому что я в системе советской медицины успела поработать, и возраст мой уже не юный ...

У советской медицины нет человеческого лица. Единственное, что было положительное - это система профосмотров. Нельзя было уйти в отпуск без него. Когда людям делали профилактические осмотры, то не было таких запущенных ситуаций со здоровьем, которые случаются сейчас, когда человек не обследуется по 10-15 лет.

"Стена счастья"

Фото: предоставлено Татьяной Поповой

- Как часто вы встречаетесь с критикой?

- Мне очень повезло с пациентками. Я уважаю их, они уважают меня. Каждая из них знает, что, если нет свободных мест на запись, а у нее случилась критическая ситуация, то мы найдем возможность ее осмотреть. Поэтому я всегда прошу людей спокойно относиться к задержкам в приеме. Если мы принимаем женщину вне очереди, это не значит, что всех не уважаем. Просто тому человеку именно сейчас срочно нужно. И если другие попадут в такую же ситуацию, тоже могут на это рассчитывать. Довольно часто люди приходят в частные больницы и считают, что если они записаны на 11:00, то в 11:30 должны выйти. К сожалению, все, что касается людей, довольно сложно четко запланировать на каждого пациента я полчаса. Однако с каким-то человеком я должна поговорить дольше, если, например, подозреваю на онко. А с другим - скорее обойдется. Поэтому всегда прошу пациенток планировать с расчетом на задержку, а не опаздывать в аэропорт, потому что "случайно" заехала к гинекологу.

На эту тему: С особым цинизмом или Какая польза от Реестра доноров костного мозга? [11]

- Привязывались ли вы к пациентам как к друзьям?

- Многие давние пациенты стали моими друзьями. Для меня высшая награда - доверие человека.

Когда я пришла рожать младшую дочь к врачу, которая дважды у меня принимала роды еще в советское время, она по протоколу начала мне рассказывать, какие манипуляции она делает и для чего. Я полчаса послушала и сказала: "Валентина Всеволодовна, я сейчас женщина, а не врач. Поэтому делайте то, что считаете нужным, а я буду рожать. Стопроцентно вам доверяю”. 

Вот когда мне пациенты тоже так говорят - мне очень приятно. Это - высшая степень доверия. Тогда ты чувствуешь еще большую ответственность и понимаешь, что нельзя ошибиться. Это держит на гребне.

- Когда ваша человечность помогла пережить людям неутешительные диагнозы?

- Как-то случился такой случай. У одной женщины отошли воды на малом сроке. Ее нигде не хотели принимать, потому что роддома не хотели себе портить показатели. Отправляли по месту жительства в Киевскую область. Терять время было нельзя. До приема у меня эта семья уже была у разных гинекологов, и никто им не помог. Я нашла врачей, которые ее приняли. Шансов, к сожалению, было мало, и этот ребенок умер. После того муж этой женщины пришел ко мне с букетом цветов и сказал: "Мы бы очень хотели, чтобы наш сыночек жил, но понимаем, что происходит по-разному. Благодарим Вас за человеческое лицо нашей медицины". Это был единственный случай, когда мне поблагодарили люди, которые потеряли ребенка.

- Что это за фотографии детей в Вашем кабинете?

- Есть в мире Стена Плача, а у меня в кабинете - стена позитива. Называется она - "Счастье". Там - фотографии детишек, мамы которых приходили жаловаться на ненаступление беременности. Всегда шучу, что это - мои дипломы, которые прислали сверху. И когда мне грустно - всегда есть возможность посмотреть на фото этих детишек и понять, что я жила, по крайней мере, в профессии, - зря. Ведь эти люди появились на свет.

—

Елизавета Стрий,  опубликовано в издании  LB.ua [2]

Перевод: Аргумент [12]

---

На эту тему:

• Игрища разума [13]
• Хирург-депутат Василий Позиняк: Раз в 5 лет врач едет на переаттестацию, чтобы дать взятку [14]
• 10 технологий изменят наш мир в ближайшее время [15]
• Люди, которые могут всё. 7 историй об украинских ученых и открытиях [16]
• Чому рак так важко вилікувати [17]