Фуфломицина не будет! Александр Линчевский о том, как Минздрав реформирует здравоохранение

Версия для печати

«Если у американского морского пехотинца такая аптечка, то почему у украинского — другая?» Этот вопрос можно перефразировать так: если в США и Европе работают по одним стандартам, то почему у нас медицина «украинская»?

Заместитель министра здравоохранения Александр Линчевский назначает интервью в своем кабинете. Послушать шефа собираются его помощники. 

«Это мои пингвинчики», — ласково улыбается он. К моему удивлению объясняет, что называет так свою команду, по аналогии со знаменитыми пингвинами из мультика «Мадагаскар».

Хотя главная ударная четверка — это и.о. министра и его заместители: Ульяна Супрун — «Шкипер», Оксана Сивак — «Рядовой», Павел Ковтонюк — «Ковальский».

Сам Линчевский, соответственно, — «Рико».

Стены их «штаба» затянуты белыми полотнами — на них постоянно записывают планы, шаги реализации задуманного. На этот раз Линчевский использует их во время встречи, постоянно рисуя планы реформы, и разговор постепенно превращается в лекцию для всех.

Планы у МОЗ не менее грандиозные, чем у «мадагаскарских» героев, причем для их реализации нужно уметь находить выход в абсолютно безвыходных ситуациях.

Но «Рико» Линчевский не слишком вникает в схемы, «кто кому брат и сват», а в ответ на вопрос: «Как это сделать?» — разводит руками и повторяет фразу, которую постоянно употребляла основательница Patriot Defence Ульяна Супрун: «Если у американского морского пехотинца такая аптечка, то почему у украинского — другая?» Согласно новым условиям работы Супрун и Линчевского этот вопрос можно перефразировать так: если в США и Европе работают одинаково, то почему у нас медицина «украинская»?

Александр Линчевский в разговоре отмечает: в этой команде он — врач, и совершенно не держится за должность. Он готов в любой момент вернуться в 17-ю больницу, где работал хирургом, и дальше тренировать инструкторов для помощи на фронте — до назначения в Минздраве он был медицинским директором Patriot Defence.

Но пока команда решила взяться за изменения системы охраны здоровья.

И одними из первых их шагов стала отмена приказа № 33 о так называемых «койкоместах» и разрешение на использование безинъекционного обезболивания для смертельно больных детей. Вскоре вместо уколов они смогут принимать морфий в сиропе. При этом, стоимость лекарств — только 46 центов за флакон.

Детальный чек-лист реформы — в рассказе Александра Линчевского «Украинской правде. Жизнь». Для того, чтобы каждый мог понимать планы новой команды и следить за их выполнением.

ИЗМЕНЕНИЕ ПРАВИЛ ИГРЫ

— Министерству нужен мой врачебный опыт, фармацевтическое образование, врачебное мышление. Хорошо, что финансированием и администрацией этих вопросов есть кому заниматься.

Это не значит, что я не ориентируюсь в финансах, но со мной лучше говорить собственно о медицине.

Понимаете, когда хирург запускает руки кому-то в живот, приказы МОЗ или постановления Кабмина имеют очень ограниченную силу. Тогда становятся важными его образование, опыт, мотивация, порядочность. Если врач книжку не прочел — он ее не прочел, и определенных знаний у него нет.

Так же с мотивацией. Если врач один на один с пациентом — главнее всего его желание помочь.

Как оно сейчас, вы и так знаете и без статистических данных. Как говорил Доктор Хаус, «необязательно быть в Детройте, чтобы знать, как там воняет». Не обязательно объехать все больницы, собрать всю ложную советскую статистику, чтобы понять, как нас лечат. Достаточно поставить себя на место пациента.

Мы с Ульяной убеждены, что Минздрав не должен переставлять шахматы на доске. Министерство устанавливает правила игры. А все мелкие вопросы решают местные органы власти.

Команда Минздрава. Слева направо: Ульяна Супрун, Роман Илык, Оксана Сивак, Александр Линчевский, Павел Ковтонюк

Мы говорим, что болезнь А лечится препаратом Б, обследование проводится в больнице С. Описываем, какие финансовые отношения должны быть между пациентом и врачом, говорим, что является приемлемой практикой, а что — неприемлемым.

В тему: Реформа медицины: лечение человека приводит к его обнищанию

Мы говорим об образовании — какие есть требования, чтобы стать врачом, и требования для того, чтобы в дальнейшем им оставаться. Мы создаем эти правила, а дальше не вмешиваемся.

В тему: Юрий Скребец: Прежде всего — врачи. И уже потом «правосеки» или кто мы там ...

О ДЕНЬГАХ, ПАЦИЕНТАХ И ЛЕЧЕНИИ ПО-ДРУГОМУ

За первый месяц в Минздраве нам удалось сделать несколько вещей. Кроме доступности неинъекционного обезболивания для детей, самый большой шаг — это отмена так называемого «33-го приказа».

Раньше финансирование больниц происходило независимо от того, перегружена она пациентами или стоит полупустой — деньги шли в зависимости от «койко-места». Теперь главный врач больницы может самостоятельно набирать персонал и регулировать штат. До отмены этого 33-го приказа министерство решало, сколько врачей можно взять в больницу.

Не скажу, что все очень обрадовались нововведениям — половина больниц напуганы и боятся. Мол, вот, мы сейчас возьмем еще штат, а нам за это точно ничего не будет? Смотрите, как это будет сейчас. Есть область. Она получает деньги, учитывая количество пациентов. Есть две больницы: больница А и больница Б. В больницу Б перестали ходить. Все ходят в больницу А. В новом формате деньги будут переходить в ту больницу, куда пациенты ходят больше. Следовательно, главный врач сможет набирать себе еще медперсонал.

Надо понимать, что денег на медицину выделяется не так уж и мало. Просто сейчас они идут в никуда, в «стены». Зато если деньги, которые выдаются сейчас из бюджета Украины, разделить между всеми пациентами и закрепить за ними, то зарплата семейного врача станет в разы больше.

Сейчас пациенты платят за лечение, врачи платят за должности, стоматологи платят за аренду — то есть, все платят всем и все недовольны. Изменение системы финансирования — то, что все называют реформой, — это лишь изменение способа оплаты.

Это хорошо, так должно быть. Все это скоро так и будет. Но речь сейчас не о деньгах.  Мы декларируем первоочередность образования, первенство доказательной медицины. Хотим лечиться по-западному? Мне кажется логичным, что мы должны иметь западного врача с западным образованием, западным образом работы, западным оборудованием. Ключевым все равно является образование.

Украина выпускает ежегодно около 8.000 студентов, США — 17.000. Это при несопоставимых масштабах страны. У нас около 40% выпускников не работают по специальности. Теперь просто посчитайте, сколько государство в них вкладывает денег, а преподаватели — усилий. Если бы студентов было полторы тысячи, можно было бы их качественно подготовить.

Мы должны понимать, что преподаватель должен проконтролировать каждого. Это ремесло, а не просто лекции. Врач не учится на лекциях — он получает там общие знания, которые абсолютно необходимы, но для него не менее важным является именно практика.

Хорошего врача можно иметь при наличии других качественных составляющих: отбора, обучения, экзамена. Сейчас содержание лицензионного экзамена составляют украинские профессора. При этом 10% студентов все равно отсеиваются. Но мы с вами хотим лечиться по-европейски или по-американски. Что же будет, если поставить американские или европейские требования к нашему студенту?

И кто бы что ни говорил о нашей школе, о замечательных врачах, преподавателях, профессорах — при всей моей личной любви и уважении к каждому из них, у нас образование никудышное. Мы должны четко сказать: наука является международной. Выпускник украинской вуза ничем не должен отличаться от выпускника Йельского университета.

«Нынешние студенты будут оперировать моих детей. Поверьте, это очень сильная мотивация проводить изменения». Фото hromadskeradio.org

Это не ликвидирует пробелов в практических занятиях. Скажем, если студент не видел пациентов за время обучения, то он их не видел. Но по крайней мере теоретическую часть он догоняет. Это уже немало. Кроме того, интерн должен пролечить определенное количество пациентов в различных отделениях.

Сейчас формально это тоже так и есть — но часто эти требования не выполняются. За рубежом клиника, которая не может подготовить интерна, теряет в зарплате. То есть, если молодой хирург не начинает сам выполнять операции в этой больнице, надбавку теряет вся больница. Если больница приняла на обучение молодого специалиста, ее задача — научить его.

Сегодня мы иногда имеем анестезиологов, которые за время интернатуры не провели ни одного наркоза, и хирурга, который, скорее всего, не выполнял никаких операций. Нынешние студенты будут оперировать моих детей. Поверьте, это очень сильная мотивация проводить изменения.

Мы хотим, чтобы врач, который сдал лицензионный экзамен, с гордостью цеплял на стену сертификат с указанными процентами баллами, которые он набрал. Кроме того, мы хотим ввести электронное распределение. Это будет непросто, потому что нужно заставить всех работодателей подать вакансии в одну базу. И тогда студенты смогут выбирать места работы, а работодатели — видеть их результаты и решать, принимать их на работу или нет.

В тему: Реформа медицины. Опыт Грузии

О МЕЖДУНАРОДНЫХ ПРОТОКОЛАХ ЛЕЧЕНИЯ

Есть современные наилучшие стандарты оказания помощи, ведь наука не стоит на месте. Так же меняются способы лечения. Есть огромные центры, изучающие научные публикации и принимающие решение, что на сегодня является научно доказанным, а что — нет. Для примера. Насморк и кашель у детей до 6 лет не должны лечиться. Вместе с тем препараты для лечения насморка и кашля — сегодня одни из самых продаваемых в Украине. И это неприемлемо.

Западный вариант — clinical practice guideline. Это общий подход: что, с чем и как делать по каждой отдельной болезни. Когда речь заходит о протоколе, то clinical practice guideline говорит, какой протокол применить к этому пациенту в этой ситуации.

Протоколы — выписка из современной научной доказательной литературы. Врач не должен читать 50 статей и делать вывод, какая из них лучше. У него есть маленькая шпаргалка, которая говорит, что сегодня определенную проблему лучше решить именно этим конкретным методом.

Надо сказать честно: в Украине нет доказательной литературы, в Украине нет медицинской науки как таковой. Ее действительно очень-очень мало. Поэтому мы будем утверждать западные источники протоколов. Есть мощные международные организации, профессиональные ассоциации, которые отслеживают изменения в науке, лучшие способы лечения и, соответственно, создают руководства, протоколы лечения каждой болезни.

Есть такие огромные сборники этих протоколов. Мы хотим их утвердить и рекомендовать к использованию.

Ульяна Супрун и Александр Линчевский. Фото Patriot Defence

В тему: Минздрав будет развивать сеть паллиативной помощи

Следующий шаг — сделать их обязательными. Но сначала мы хотим сделать западные протоколы рекомендованными к использованию. То есть, чтобы сейчас за лечение по этому протоколу врача нельзя было наказать. Когда пациент спросит, почему вы мне дали эту таблетку, врач должен сказать: «Потому что лучший протокол на сегодня, наиболее доказательный, наиболее качественный, самый признанный миром, рекомендует лечить вас именно этой таблеткой».

В 50-60-х годах в Европе из-за использования беременными препарата Талидомид более 10.000 детей родилось без рук и без ног. А в США — нет, потому что в США уже была Food and Drug Administration, которая не допустила использование этого препарата, потому что он был недостаточно изучен.

В 90-х годах в США перестали применять противоаритмический препарат, который ранее назначали при инфаркте миокарда. Если посчитать суммарно за 30 лет его использования в США, то это привело к гибели тысяч людей. И таких примеров много. Это цена доказательной медицины.

Украинские протоколы противоречат международным протоколам. И если в мире практикуется медицина evidence based (базирующаяся на доказательствах), в Украине — eminent based медицина (базирующаяся на авторитете). И это не шутки — цена вопроса очень высока.

Смотрим топ-10 препаратов, которые применяются в Украине и которые являются победителями по продажам. А потом берем аналогичные таблицы в других странах мира — они совсем не совпадают, ни по одному препарату! Более того, четыре препарата этого ТОП-10 — «фуфломицины».

Так вот, фуфломицинов не будет в протоколах — уже готов перечень препаратов, лечение которыми возмещает государство. Они нужны на первичном звене, и их использование будет покрываться на все 100%. Поэтому в ближайшее время мы утвердим как рекомендуемые к использованию — британские, американские, немецкие протоколы.

Категории врачей надо отменить. Мы очень близки к этому: вместо категорий вводится лицензирование. Ведь сегодня мы лицензируем стены, а не врача. Надо дать лицензию на работу врача, и он для ее продолжения должен пройти последипломное образование. Не категории — а лицензия.

Потому что сегодня, по секрету, врач не должен работать за пределами своего заведения. За него отвечает заведение. Вот, нет лицензии — все, не работаешь. Персональная ответственность за пациента, персональное лицензирование. Все. Это очень важно. Поэтому категории действительно не нужны, такого нет нигде. А лицензирование нужно. Последипломное образование — нужно.

ПАРАМЕДИКИ И И РЕФОРМА СЛУЖБЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ

Грубо говоря, в нынешних условиях парамедик — это фельдшер по неотложным состояниям. Только сейчас образование фельдшера-акушерки в роддоме и фельдшера по неотложным состояниям очень мало отличается. Парамедик, это такой суперспециализованный супер-фельдшер с акцентом на работу в скорой.

В тему: Хоттабыч: «Государство ничего не делает»

Я могу поспорить, что не каждый врач скорой помощи сдаст тесты и экзамен, которые составляют американские парамедики. На тренировках американские парамедики проводят интубацию, искусственную вентиляцию легких даже детям. Для него не проблема рассчитать дозу препаратов ребенку и заинтубировать его. И если он этого не сделает столько-то надлежащих раз во время обучения — он не получит диплом.

А теперь давайте посчитаем, сколько всего сделали наши врачи? За шесть лет обучения — сколько и каких манипуляций они выполняют самостоятельно? У парамедиков исключительные тренировки именно на то, чтобы работать в «скорой».

Спрашиваете, к чему в этой истории водители? Там водитель причастен к медицине. Он не стоит и не курит, пока остальные члены команды оказывают помощь, а все-таки член бригады. Он участвует, он помогает. В США водитель скорой проходит четырехнедельный учебный курс. А профессиональный парамедик учится своей профессии три года.

Чтобы получить таких квалифицированных тренеров, мы будем просить внешнюю помощь на донорской конференции. Мы хотим ввести хотя бы четырехнедельные курсы для фельдшеров и врачей скорой помощи. А в дальнейшем — да, их будут готовить в училищах по 3-4-летней программе.

Александр Линчевский объясняет суть реформ. В частности, экстренной медицины (схема в левом верхнем углу): 101,102 означает, что первую медицинскую помощь должны уметь оказывать и пожарные, и милиционеры. Дальше — диспечерская служба, которая переадресовывает вызовы парамедикам, или же к семейному врачу (fp (family practice на схеме), или же в call-центр). Фото автора

Кроме того, мы планируем запустить в ближайшее время обучение полицейских и пожарных правилам оказания первой медицинской помощи. Ведь полиция и пожарные часто оказываются первыми на месте происшествия.

Эти первые минуты очень важны. Ну, медикам не надо объяснять: первые минуты до момента предоставления помощи являются критическими. Представим, что на станции метро «Университет» кому-то отрезало ногу. Даже если здесь рядом есть подстанция «скорой», это все равно займет 15 минут времени добраться до пострадавшего — пока доедут, пока спустятся в метро. За это время человек может умереть.

Часто на месте происшествия первыми прибывают полиция или пожарные. Поэтому они должны уметь остановить кровотечение.

ГОСПИТАЛЬНЫЕ ОКРУГА И СЕМЕЙНЫЕ ВРАЧИ

В Америке, например, искренне не понимают, как скорая может приезжать дольше, чем за 8 минут. У них есть, условно говоря, «госпитальные центры» — такие округа с больницей, расположенные на рациональном расстоянии. В Украине их еще нет — но они будут. Они будут создаваться независимо от усовершенствования парамедицинской службы.

Территориальные общины должны определиться, как такие центры должны распределяться — ведь все «танцует» от больницы. Они должны решить, какие больницы будут усиливать и делать центром, а какие не усиливать. И это уже делается.

Я даже без статистики могу сказать, что базовое диагностическое оборудование в больницах уже есть. Просто оно стоит закрытым и «ждет понедельника». Или же на нем не умеют работать. Лаборатория есть, но лаборанты работают с понедельника по пятницу.

Но в таких больницах они не смогут не работать по выходным, потому что люди болеют независимо от праздников. У нас никогда не было этих настоящих отделений неотложной помощи. Как это происходит сегодня? Ты приезжаешь в больницу, врач осматривает: «Да, нога цела, все, нормально». Затем подходит невропатолог, молоточком постучал: «Рука дергается» — и тоже уходит. Так не должно быть.

Тебя привозят, выходит один врач. Он тебя обследует, разбирается, в чем дело. И если ему нужен хирург-ортопед, то он там зовет хирурга-ортопеда. Ибо сегодня «скорая» еще потом думает, в какую больницу доставить больного. Везет в одну хирургию, там смотрят живот, говорят: «Нет, это гинекология».

Вызывают «скорую», перевозить в гинекологию. Потому что там гинеколог, а здесь — хирург. Потому что здесь есть хирургическое УЗИ, а там гинекологическое УЗИ. Я сейчас не шучу. И таких глупостей очень много.

Должно быть так: есть неотложная помощь — парамедик взял, привез в больницу. Здесь тебя обследовали и полностью сделали анализы, рентгены, УЗИ, тебя посмотрели. Если надо, оставили на некоторое время, переосмотрели, переделали анализы.

Фото: Александр Чекменев, Фокус

Мы привыкли, что есть врач УЗист. Так не должно быть. Каждый является УЗист. В институте нас всех этому учили, но к этому не относились серьезно: «Да ну, зачем? Я же буду там лором».

То есть, каждый хочет быть узким специалистом — а мы будем готовить врачей, как в сериале «Скорая помощь». Они будут мастера на все руки. При этом следует иметь в виду, что отделение неотложной помощи в больнице — это наиболее стрессогенные отделения.

Но их еще надо всех научить. Где взять адекватных инструкторов, которые их научат? Из-за границы. Надо подобрать программы, найти финансирование, понаписывать письма международникам, чтобы они приехали сюда.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ АССОЦИАЦИИ И ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ВРАЧЕЙ

Речь идет не о «клубе любителей», а именно о самоуправляемой организации, какой должна быть такая ассоциация. МОЗ будет выдавать ей лицензию, будет делегировать ей функции контроля и последипломного образования.

Представим, что это ассоциация, которая представляет собой группу специалистов. Для того, чтобы быть специалистом по определенному вопросу, надо пройти определенные тесты. И эта группа специалистов будет их готовить.

Сейчас это делают какие-то комиссии при горздрава или облздрава. Например, я — легочный хирург. В комиссиях, которые я проходил, никогда нет ни одного легочного хирурга. Поэтому прохождение этих комиссий — очень формальное.

Так не должно быть: подобные тебе профессионалы должны принимать тебя в свои ряды. Но для этого статус организации должен исключать коррупцию, пожизненное президентство, получения выгоды и прибыли от членства. В некоторых странах, если ты не являешься членом такой профессиональной ассоциации, ты не можешь получить работу по специальности.

Но в цивилизованном мире именно коллеги по цеху тебе дают право работать, признают одним из своих — а не какая-то там отстраненная комиссия Минздрава или областного департамента, где, в принципе, все далеки от тех проблем, которыми ты занимаешься.

Сегодня таких ассоциаций в Украине нет. Их уставы не предусматривают никаких полномочий для лицензирования. Когда появятся такие ассоциации — мы будем делегировать им эти свои функции. Когда это будет? Здесь все зависит от самих врачей — мы не можем никого подгонять.

О ПЛАНАХ НА БЛИЖАЙШЕЕ БУДУЩЕЕ

Сейчас мы работаем над постановлением об отправке за границу. Теперь больных можно будет вывозить на лечение быстрее. Как только деньги на это будут выделены, мы запустим процесс. Сегодня это происходит так: появляется потребность в трансплантации — родственники сами ищут клинику. Затем комиссия включает пациента в список получателей деньги и так далее.

Ключевое здесь — «попасть на комиссию». Если раньше комиссия собиралась неизвестно когда, теперь они собирается в тот самый день, когда мы получаем деньги. Сам процесс отправки за границу будет гораздо быстрее и гораздо прозрачнее. Не будет ни одного gate-keeper’a, через которого возможна коррупционная составляющая.

Сейчас МОЗ будет подписывать меморандумы и выдавать гарантийные письма на клиники — с тем, чтобы когда появилась потребность в выезде за границу, пациент мог ехать сразу. На самом деле клиник, где происходит трансплантация костного мозга — всего с десяток. Мы подписываем с ними договоры, посылаем гарантийные письма.

Как только появилась потребность в трансплантации, а в клинике есть нужный донор, — больной сразу едет на лечение. А МОЗ потом возместит стоимость лечения. Хотя отправка для лечения за границу является и достижением, и нашей болью. Когда в Украине заработает система трансплантации, мы сможем спасать значительно больше пациентов. Но это уже тема отдельного разговора.

О ПЕРВОМ ОПЫТЕ В МИНЗДРАВЕ И ПРЕДЛОЖЕНИЕ ВЗЯТОК

Я сначала представлял себе министерство каким таким монстром. Но в нем работают исключительно приятные люди, очень образованные и грамотные специалисты.

Мы еще не стали коллективом, не ощущаем друг друга. Пока я говорю о «мы» и «они» — и я думаю, что нашу новую команду министерство пока не воспринимает как свою.

Вместе с тем очень бросается в глаза бездушие и нерациональность всей системы: отношений министерств, документооборот и т. д.

Приходили ли ко мне с предложениями взяток? Ну, не совсем. 

Предлагают «то, от чего нельзя отказываться», но в чем четко видно чей личный персональный интерес — вероятнее всего, финансовый. И это так очень-очень неприкрыто. Да, есть очень большой риск, что у нас ничего не получится с реформой этой системы — слишком много людей заинтересованы в ее нынешнем существовании.

Но нам мало что есть терять. И у нас ... жизненная школа немного не та. Мы сюда пришли не из сферы реформ — а с фронта и больниц.

—

Галина Титыш, фото: Александр Чекменев, Фокус (focus.ua); опубликовано в издании УП.Життя

Перевод: Аргумент

В тему:

• Почему реформа скорой помощи, скорее, мертва
• Куда исчезают лекарства, закупленные государством?
• Врачебная ошибка в Украине: 6-7 смертей в день и ничтожный шанс на компенсацию
• Хирург-депутат Василий Позиняк: Раз в 5 лет врач едет на переаттестацию, чтобы дать взятку
• Чем болеют и от чего умирают украинцы