Тактична медицина в Україні: стрибок від радянщини

Версия для печати

Під кулями по дорозі летить машина. У ній – водій та бойовий медик. Авто різко входить у повороти, увертаючись від куль. Це – евакуаційний екіпаж, який поспішає до поранених бійців. Серед них є хлопці з легкими, середніми травмами та один важкий. На тілі затягнуто кілька турнікетів від побратимів, весь його одяг просякнутий власною кров'ю. Бойовий медик у безпечному місці швидко, але уважно оглядає найважчого, перевіряє турнікети, дихання, пульс. У бійця значна крововтрата, але поки він стабільний. Далі оглядають середніх та легких: загрози життю немає. Усі поранені "вантажаться" в медевак та "летять" до стабпункту. В дорозі стан найважчого починає погіршуватися. На щастя, дорогу вдалось здолати швидко. Після прибуття бойовий медик ставить внутрішньовенний доступ та починає переливання крові: стан стабілізується. Приблизно так виглядає робота бойового медика, задача якого врятувати життя пораненого.

Історія розвитку тактичної медицини розпочалась в Україні із вторгнення росіян у 2014 році. Перші курси та тренінги проводили волонтери різних міжнародних організацій – це не було системним явищем. Але бойові медики з належним рівнем знань з'явились лише у 2017 році після підписання оборонного бюлетеня. Він передбачав організацію центру, в якому навчатимуть бойових медиків за міжнародними протоколами, а також – затверджений склад аптечок та бойових рюкзаків. Про те, як змінювалась тактична медицина в Україні, про реформу та її наріжні камені "УП.Життя" поговорила з:

• інструкторкою та бойовою медикинею "Інтернаціонального батальйону" Мілою Макаровою;
• інструкторкою Марією Назаровою;
• очільником Всеукраїнської ради реанімації Денисом Сурковим;
• бойовою медикинею добробату "Госпітальєри" Дариною Смольниковою.

Вони займались та займаються впровадженням діяльності бойових медиків, їхньою освітою та запровадженням міжнародних протоків в українські реалії.

Звідки виник стандарт надання допомоги на війні

Перша допомога пораненим на полі бою – це тактична медицина. 

Вона зародилась в США, а згодом розповсюдилася на війська усіх країн-членів НАТО. Для уніфікації процесів розробили протокол надання домедичної допомоги ТССС (tactical combat casualty care – тактична бойова допомога пораненим). Його остаточно затвердили у 2018 році.

Це загальноприйняті рекомендації для надання допомоги в бойових умовах. Робота над ними тривала понад 10 років: їх розробили на основі статистичних даних із "гарячих точок". 

Протокол щороку переглядають та вдосконалюють.

Фото: Getty Images

Військова евакуація відрізняється від цивільної тим, що має кілька етапів. У війську НАТО є чотири базових рівні надання допомоги: військовослужбовець, бойовий медик та медики госпіталю (двох рівнів).

Тобто усі бійці здатні допомогти собі або побратиму на полі бою, наклавши турнікет у разі кровотечі.

Далі поранених евакуюють і їхні життя опиняються в руках бойового медика. На цей етап відведено до 2 годин і є спеціальний протокол для допомоги на догоспітальному етапі. 

Для порятунку важкопоранених застосовують авіацію: маршрут погоджують з медичною розвідкою.

При огляді пацієнта та надання йому допомоги, використовують алгоритм MARCH. Це – абревіатура, яка розшифровується наступним чином:

• massive bleeding – масивна кровотеча;
• airway management – управління дихальними шляхами;
• respiration – дихання;
• circulation – циркуляція;
• hypothermia – гіпотермія.

Цей алгоритм не використовують під вогнем: для надання допомоги потрібне безпечне місце.

Оцінка стану пораненого. Фото з архіву Міли Макарової

Найважливішим серед усіх пунктів є перший – масивна кровотеча. 

Якщо ж боєць втратив багато крові, у нього стається геморагічний шок (тобто шок від крововтрати, погіршуються життєвоважливі показники), за протоколами йому мають влити кров. 

Чому домедичної допомоги у війську не було

У Збройних силах станом на 2014 рік була зовсім радянська організація штату, КМБ (курсу молодого бійця) та загальновійськової підготовки. 

На кожних 10 бійців мав бути стрілець-санітар, але у нього не було спеціального навчання. Кожному солдату видавали джгути Есмарха, які примотували на автомат, та ІПП (індивідуальний перев'язувальний пакет), в якому була ватно-марлева пов'язка з булавками. Але цей набір – як мертвому кадило. Ним не можливо надати допомогу пораненому та врятувати життя. 

Медик "з'являвся" в організаційній структурі на рівні роти (тобто 100 бійців). Посада називалася "санінструктор роти", і цей службовець точно не міг бути поруч з бійцями в момент поранення.

Етапів евакуації не було, сортування постраждалих – теж.

Ситуація почала мінятись після вторгнення росіян на Донбас. Тоді обов'язки міністерки охорони здоров'я виконувала Уляна Супрун. Коли почалась війна, вона запросила американського парамедика з 30-річним досвідом Патріка Чильо. У 2014 році він разом з побратимами, які були в Іраку та Афганістані, приїхав в Україну навчати наших бійців.

Тоді ж волонтери почали активно запрошувати та привозити інструкторів, закупляти перші аптечки.

Супротив на перших заняттях з такмеду

Бійці вчилися надавати сучасну допомогу: накладати турнікети, клеїти оклюзійні наліпки (спеціальний пластир для закриття грудних ран), користуватись ізраїльськими бандажами (тиснуча пов'язка для зупинки кровотечі).

"Зазвичай волонтери з інструкторами приїжджали на полігони за попередньою домовленістю з керівництвом, яке розуміло цінність знань з такмеду. Але траплялися випадки, коли командир одним наказом відправляв половину групи у наряд або розвантажити фуру з картоплею", – розповідає Міла.

Вона додає, що крім опору від керівництва був ще й супротив бійців. Наприклад, якийсь сержант розповідав бійцям, що при пневмотораксі (поранені легень, при якому всередині збирається повітря та заважає дихати) треба надіти презерватив на паличку, засунути в дірку в грудях і роздути. Це було покоління бійців, які взяли на віру ці знання і не хотіли слухати, як треба.

"Одного разу військовий зі свого афганського досвіду намагався переконати нас, інструкторів, що врятував життя побратиму, коли наклав навіть не джгут Есмарха, а перев'язав поранену кінцівку презервативом та зупинив кровотечу. Звісно, він вижив, але йому ампутували ногу. 

І потім цей військовий обурювався, коли ми казали, що не можна всякими шнурівками, тонкими предметами зупиняти кровотечу, і слухати не хотів, що це травмує нерви", – згадує бойова медикиня.

Марія Назарова біля евакуаційного авто. Фото з архіву

Відсутність знань з домедичної допомоги намагались "перекрити" методичками. Їх розробляли волонтери, військові частини, іноземні організації тощо. Але навіть навчання з інструктором проходили не всі.

Наприклад, Дмитро служив з 2014 року. Про знання з такмеду він згадував дуже мимохіть. Розповідав, що перед поверненням на фронт під час вторгнення самостійно "штудіював" методичку іншого підрозділу, аби не бути безпорадним.

Міла каже, те саме було й під час пояснення алгоритму дій при судомному нападі. 

"Це була прямо боротьба: бійці, які засовували ложку чи ніж до рота та ламали зуби побратимам в процесі приступу, були переконані, що саме це врятувало їхнє життя. Попри всі аргументи, були переконані, що робили правильно", – додає інструкторка.

Варто зазначити, що якогось централізованого навчання бойових медиків не було, як і посади. Бійці допомагали собі та один одному, а потім їх доправляли до найближчих фронтових лікарень. Звідти вже була можлива евакуація важкопоранених авіацією у великі військові госпіталі.

Реформа у Міністерстві оборони

У 2015 році Міністерство оборони провело перші закупівлі та запити на проведення тренінгів.

Того ж року американські партнери запланували провести курс бойового медика США 68W (вимовляється як шістдесят вісім віскі) для українських інструкторів. Він триває 16 тижнів.

Погодились взяти 20 людей: досвідчених цивільних (серед них була Марія Назарова, Євген Храпко, Міла Макарова) та військових інструкторів. Вони мали б потім створити навчальний центр з такмеду.

"Ми прагнули створити нову спеціальність – бойового медика взводу (30 людей). Це були люди без медичної освіти, які навчалися 16 тижнів, а потім мали підготовку на місці. Вони мали навчати свій взвод основ першої допомоги", – пояснює Міла.

Вже через рік – у 2016-му –  тодішній президент України Петро Порошенко підписав стратегічний оборонний бюлетень. Його створили військові, урядовці Міноборони, волонтери та іноземні експерти. 

У документі було описано, що реформа тактичної медицини була частиною реформи ЗСУ. Йшлося про зміну медичного командування, підготовку бойових медиків, шпиталі.

Як в Україні створили навчальний центр із такмеду

У 2017-му в Україні з'явився 205-й Навчальний центр тактичної медицини в Десні на Чернігівщині. 

"Женя Храпко став основною робочою і рушійною силою центру. Його діяльність стосувалась саме внутрішньої  частини: навчальних програм, організації навчальних процесів. 

Я, як координаторка, створювала умови і "тримала купол", щоб традиції Збройних сил не видавлювали наші намагання організувати навчальний процес за наближено натовським зразком. Опікувалась розхідними матеріалами, розпорядком дня, приміщеннями тощо", – згадує Міла.

Міла і Марія прводять тренінг. Фото з архіву

Вона додає, що для навчання в центрі треба було пройти відбір. 

"Ми сформували низку критеріїв: інтелектуальні, психологічні, фізичні здібності мали бути достатніми, щоб стати саме медиком взводу. Тому декого довелось відправити назад в частини. Для військових це був шок, але нам вдалось переконати керівництво у правильності своїх дій", – пояснює інструкторка.

Програма мала тривати 3,5 місяці. Але незабаром після старту її скоротили до 2,5 місяців, бо командири хотіли якомога швидшого повернення військових у підрозділи.

"Я дуже поважаю людей, які скажуть – я не візьмуся, бо не впевнений у собі. І це краще, ніж людина, яка каже – та я все знаю, зараз розберуся, в мене мама медсестра, воно ж передається", – зазначає Марія Назарова.

Кому підпорядковуються бойові медики

Після першого випуску у Збройних силах офіційно з'явилась нова військово-облікова спеціальність – бойовий медик.

Але посадові обов'язки та приналежність до певної організаційної структури не прописали. Тому, фактично, бойові медики за статутом підпорядковуються командиру їхнього взводу і далі по вертикалі до певного роду військ.

"Для начальника медичної служби бойові медики – це лише солдати. Тому зазвичай підготовка та забезпечення лягають на їхні власні плечі.  У командуванні медичних сил теж кажуть – це не наші, питання до їхніх командирів, до їхніх видів військ тощо", – пояснює Марія Назарова. 

Через невизначеність в статусі бойові медики України наразі не підпадають під Женевську конвенцію про медичний персонал.

Фото з архіву Ірини Цибух

"Навіть у самих військовослужбовців часто є ставлення, що бойовий медик – це такий же солдат, як і всі. 

Бойовим медикам у полоні, наскільки мені відомо, не надають ті права, які гарантує міжнародне гуманітарне право. Це – лікувати своїх співслужбовців, отримувати доступ до медикаментів, по можливості лікувати людей, які з ними перебувають в полоні тощо. Наш ворог взагалі не дотримується цих конвенцій і гуманітарного права", – додає вона.

Загалом діяльність українських бойових медиків – на межі трьох структурних одиниць: Міністерства охорони здоров'я, Генерального штабу та Командування медичних сил. Разом із тим жодна із них не несе відповідальності за їхні дії.

Чому так важливі аптечки та рюкзак медика за натівськими стандартами

У 2017 році також з'явився наказ від Генштабу про склад аптечки та медичного рюкзака.

"Процес змін не зупиняється, бо паралельно є купа чинних стандартів, і один одному – суперечать. Попри те, що склад аптечки прописано адекватний, там максимально розмиті формулювання. 

Наприклад, написано "засіб для зупинки кровотечі механічний по типу турнікет". Це дозволяє закупити що завгодно. Зокрема, турнікети "Пітон-3" чи "Січ" через тендер. Разом із тим турнікети CAT, які мали б бути по протоколах ТССС – не зареєстровані в Україні та не мають жодного офіційного дистриб’ютора", – пояснює Марія Назарова.

Накладання турнікета. Фото: zver2334/Depositphotos

Вона зазначає, що схожа ситуація з наповненням медичного рюкзака бойового медика. Більшість засобів просто не зареєстровані в Україні. 

"Ціною кінцівок ми наполягаємо, що треба розраховувати тільки на сертифіковані турнікети, де виробник дає гарантію не від партії до партії, а на кожну одиницю. Турнікет – це не просто текстильний виріб, а інструмент для порятунку життя", – наголошує інструкторка.

Бойова медикиня Руслана розповіла про випадок, коли до неї звернувся поранений боєць на евакуації. Він був притомний, навіть посміхався, але вказав, що кровить рука. Дівчина накинула йому турнікет: стан військового різко погіршився.

Він молив медикиню зняти його, але Руслана відмовила. Як виявилось, у солдата була масивна кровотеча. Тож медикиня врятувала не лише руку, а й життя.

Міла Макарова пояснює, що навички домедичної допомоги не лише медика, а й кожного бійця мають бути вироблені до автоматизму.

"Це має бути на рівні м'язової пам'яті, завдяки якій люди без медичної освіти в бойових умовах зможуть врятувати життя пораненого. Це і на рівні бійця з аптечкою, і на рівні бойового медика з рюкзаком. 

Більшість того, що входить у базову комплектацію різних армій світу рюкзака бойового медика, навіть для лікаря – це якісь абсолютно чудернацькі девайси. Їх можна розглядати годинами, дивитись відео на Youtube, але для застосування необхідна практика. Без неї в бойових умовах нічого не вийде", – каже вона.

Денис Сурков, який займається запровадженням міжнародних протоколів в Україні, пояснив, що для закупівлі нових засобів захисту треба, щоб недієве майно списали. Але на складах зберігається військово-медичне майно з необмеженим терміном придатності, і знищити його або викреслити так просто не вийде. Тому закупівлі рухаються повільно.

Чи навчають бойових медиків в умовах повномасштабної війни

З 2017 до 2022 року навчальний центр випустив 649 бойових медиків. 

"Відбір був дуже серйозний. Близько половини охочих "зрізались" на відборі на цей курс, і ще близько 30% у процесі навчання. Тож в підготовці 649 бойових медиків я настільки впевнена, що кожному з них довірила б своє життя", – каже Марія Назарова.

Їхньою умовою для проходження навчання був 3-річний контракт із ЗСУ. Але на початок вторгнення частина кадрів демобілізувалась, а військо – збільшилось в рази.

Бойові медики надають допомогу. Фото з архіву Ірини Цибух

Реформування військової системи відбувалось доволі важко. Бойові інструкторки жартують, що це було схоже на операцію на мозку самому собі на ходу. Тому навіть правильні ідеї та рухи в бік реформування під стандарти НАТО не стали новою реальністю: змінам опирались на всіх етапах застосування реформи. І це є одним з чинників, які призвели до нинішньої ситуації: нестачі кадрів, недостатнього оснащення, спротиву до подальших змін та прийняття рішень.

Маша Назарова зазначає, що боротьба за якісну підготовку бойових медиків продовжується. Через повномасштабне вторгнення програму скоротили до 3 тижнів, але потім все ж збільшили до 4.

"Зараз єдиний центр, який готує бойових медиків, знаходиться в максимально неправильних умовах. Є позиція деяких людей, які кажуть: "Навіщо нам готувати медиків, якщо їх все одно швидко вбивають. Навіщо вчити їх переливати кров? Оно, турнікет накладають і слава Богу", – розповідає вона.

Проблема переливання крові в бойових умовах

Як змінювались протоколи: з фізрозчину до крові

Бойові медики наголошують: крововтрата є абсолютно безжальною. Людина може "витекти" за кілька хвилин, якщо пошкоджено артерію. Тому вливання крові при значній крововтраті на догоспітальному етапі було включене в протоколи ТССС.

Але станом на 2014 рік протокол по крові ще не був обов’язковий. Інструкторів навчали відновлювати об'єм крові в організмі за допомогою фізрозчину натрій хлориду 0,9%. Але пояснювали, що вода не замінить кров, і при значній крововтраті може навіть навпаки – вбити людину.

Міла згадує, що надзвичайним тоді було навіть те, що на полі бою людина без медичної освіти може поставити внутрішньовенний доступ. 

"Якщо цього не зробити одразу, то при крововтраті вени спадаються і доступ неможливо поставити. Тому бойові медики вчились вливати інфузійні розчини, бо вважалось, що це – краще, ніж нічого", – каже вона.

Навчання бойових медиків переливанню крові. Фото з архіву Марії Назарової

У 2018 році у протоколах з’явилася кров як обов’язковий елемент інфузійної терапії. З алгоритму дій прибрали усі інші розчини при геморагічному шоці (від крововтрати). Там наразі є 5 варіантів, і це все або цільна кров, або її компоненти. 

"У протоколі наголошується на тому, що розчини, які раніше пропонувалися (колоїдні, кристалоїдні), не виконують відновлення об'єму та транспорту кисню. Тому треба лити цільну кров для того, щоб ми могли якнайкраще замінити втрачену бійцями при бойовій травмі", – пояснює інструкторка.

Які типи переливання використовують в такмеді

Марія Назарова зазначає, що кров медики найчастіше вливають у стабілізаційних пунктах. 

"Стабпункт виглядає як госпіталь, але ним не є, бо недостатньо ресурсів. У нього немає лабораторії, банку крові, лабораторії, центрифуги тощо.

На стабілізаційному пункті цю роль виконує звичайний холодильник, який тримає температуру +2+6°C. В ньому можна зберігати цільну кров. Якщо є морозилка, можна ще свіжозаморожену плазму", – каже вона.

Бойова медикиня пояснює: щоб влити кров, треба спершу підігріти до +38°C, але й не перегріти, бо при +40°C білок починає згортатись. Вливати холодні розчини теж не можна, бо це "заморозить" пораненого.

Навчання для підрозділу. Фото з архіву Марії Назарової

Але є підрозділи, які переливають кров в евакуаційних машинах. Зазвичай це броньовані авто, які виїжджають на "нуль" і рятують бійців майже від моменту поранення.

Є також формат "переливання" від одної людини до іншої без охолодження та розігрівання. Він називається пряма трансфузія. Для цього треба визначити групу крові і перевірити донора та реципієнта перед процедурою.

Ці навички стали у пригоді під час найдовшої евакуації в Україні, яка тривала кілька тижнів. Медики на "Азовсталі" надавали усю можливу допомогу пораненим бійцям. Вони проводили пряме переливання крові пораненим, тим самим врятували не одне життя.

Однак за українським законодавством цю маніпуляцію може робити виключно лікар-анастезіолог і тільки в госпітальних умовах.

Що написано в законодавстві 

У липні 2022 року Міністерство охорони здоров'я підписало стандарт дій під час геморагічного шоку. 

"В документі фактично описано, що робити, якщо людина втратила багато крові і стався геморагічний шок (тобто організм не справляється сам навіть після зупинки кровотечі).

Але прикол в тому, що ніколи не було заборони на переливання крові на догоспітальному етапі. Питання в тому, що у нас дуже складна взагалі нормативно-правова база і складно зрозуміти, кому та що можна робити", – пояснює співавторка постанови Дарина Смольникова.

Вона додає, що на відміну від стандарту в МОЗ, ще має бути постанова, яка описує алгоритм дій та логістику крові до фронту. 

"Наявність цієї постанови узаконила б можливість давати військовим кров з цивільної системи. 

У військових шпиталів є своя система крові, яку вони збирають, але цього недостатньо. Тому документ став підставою для того, щоб Український центр трансплант-координації міг видавати кров військовим", – розповідає госпітальєрка.

Переливання крові вже роблять бойові медики 3, 10, 67 бригад, "Медична служба Вовків да Вінчі", "Ульф", "Азов", "Інтернаціональний легіон".

Чи існує реальна заборона на переливання крові

На етапі затвердження постанови про логістику крові у Генштабі зміни стали на паузу. Командування медичних сил наполягло на виключенні бойових медиків з переліку людей, які можуть переливати кров на догоспітальному етапі.

Це викликало хвилю обурення серед інструкторів та бойових медиків, адже ця процедура рятує життя бійців.

Постанова передбачає, що кров можна лити:

• тим, в кого кваліфікаційні характеристики передбачають роботу з кров'ю (анестезіологи, трансплантологи, трансфізіологи, судинні хірурги тощо);
• медпрацівникам або військовослужбовцям з медичною освітою, які навчилися переливати кров за програмою, визначеною Центром трансплант-координації.

"Тобто ніхто не хотів дозволити лити кров просто людині з вулиці. Було бажання сертифікувати людей офіційно від державної установи Центр трансплант-координації, уповноваженого органу, та дозволяти лити кров всім. Але втрутилось Командування медичних сил",  – каже бойова медикиня Дарина Смольникова.

Переливання крові на стабпункті. Фото: Ріна Резнікова

Вона зазначає, що з переліку виключили бойових медиків, але погодились додати медперсонал з відповідною освітою та пройденим навчанням

"Люди, які вже вміють це робити – продовжуватимуть. Це битва за тих, хто ще навіть не думав про це навчання", – підсумовує Дарина. 

За її словами, Командування медичних сил "заблокувало" постанову, посилаючись на 138 статтю Кримінального кодексу України про незаконну лікарняну діяльність.

"Треба зрозуміти, що 80% тому, чого вчать бойових медиків, підпадає під незаконну лікарняну діяльність. Наприклад, поставити катетер або ввести фізіологічний розчин (рецептурний препарат в Україні). Ситуація смішна і патова", – розповідає Дарина.

Ініціативна група не опускає рук та продовжує роботу над документом.

«Аргумент»

На цю тему:

• Командувачка Медичних сил ЗСУ Тетяна Остащенко: Намагаємось скоротити час проходження ВЛК до п’яти діб
• Поранені військові – про черги, комісії та бюрократію: "Відчуття, що система хоче тебе позбутися, а не допомогти"
• Бюрократія, черги, неповага: чому "радянські" лікарські комісії для військових потребують змін
• Внутрішній фронт. Медична бюрократія проти поранених на фронті
• Ендопротезування для захисників: чому треба підписати петицію до Президента України. Історія одного солдата
• Від держави та українських меценатів грошей не беремо, щоб нам не диктували, кого лікувати поза чергою - засновниця реабілітаційного центру Next Step Ukraine Ірина Ващук-Дісіпіо
• Проблеми реінтеграції українських воїнів після поранення: «За пандус тобі треба рвати зубами»
• Колишній військовий лікар НАТО про проблеми військової медицини та звірство російських загарбників