Медицинская реформа: стадия профанации

Версия для печати

За 9 месяцев сменилось 3 министра здравохранения, каждый из которых приложился к ее разрушению.

Анна Чабарай в журнале Тиждень  напоминает, что медицинская реформа действительно не идеальна, как и любая другая. И когда ее воплощают настоящие реформаторы, они слушают отзывы, наблюдают за результатами и постоянно работают над усовершенствованием. В Украине таких реформаторов сегодня нет, ведь за последние девять месяцев сменились трое министров здравоохранения, и каждый из них отличился разве что конфликтами с командой министерства. 

В моем детстве поликлиника была некомфортным и несколько страшно местом. Даже не потому, что здесь могут причинить боль.

Пока стоишь в очередях под кабинетами с родителями, то с персоналом общаются они. А когда немного подрастаешь, приходится делать все самостоятельно: искать, за кем твое место; следить, чтобы кто-то не проскочил «просто спросить»; четко объяснить врачу, что тебе нужно; надеяться, что в кабинете не попросят деньги или сбегать за чем-то в аптеку, потому что всю жизнь слушаешь, что в стране медицина бесплатная, но в реальности видишь другое. Не на каждый прием нужно принести перчатки и бинт, хоть на тебя их и не используют. Что говорить о стационаре или операции: следует купить весь список препаратов, прописанных врачом, отблагодарить анестезиолога, о хирурге и речи нет.

На эту тему: Медицина койко-мест

Только потом становится понятно, что это не врачи плохие, потому что берут деньги с пациентов. Они, как и все мы, заложники системы, которая цементировалась десятилетиями. Медицинские услуги появляются только тогда, когда пациент их покупает из своего кармана. Украинская система здравоохранения до сих пор существует ради содержания самой себя - стен, квадратных метров и койко-мест. В ней нет места пациенту, качественным услугам и достойным зарплатам врачей. Один опытный медик в частной беседе горько иронизировал, мол, нет врачей, которые не берут денег, все они делятся на тех, кто просит, и тех, кто требует. Иначе не получится. По данным Всемирного банка, Украина тратит на здравоохранение 7% ВВП. Лишь около 3% выделяет государственный бюджет, остальные платим мы, покупая лекарства и благодаря медикам.

Медицинская реформа показала, что изменения возможны, надо только отодрать этот пластырь твердой рукой. В 2018-м к реформе присоединилось первичное звено. В успех было сложно поверить, но сегодня - когда у семейных врачей в несколько раз повысились зарплаты, почти 30 млн украинцев подписали декларации и узнали, кому им обращаться с вопросами здоровья, а деньги «ушли» за пациентом, - первичка ни за что не согласится вернуться назад.

1 января 2020 должен был начаться второй этап медреформы в специализированных и высокоспециализированных учреждениях. Однако его отложили на 1 апреля по причинам, известным только тогдашней министерше Зоряне Скалецкой. Кто же знал, что этот процесс сойдется с разгоранием пандемии COVID-19. Медицина оказалась в том состоянии, что и армия в 2014-м: перед смертельным вызовом, со слабыми тылами, кадровым голодом, но и героизмом тех, кто вышел на передовую.

По данным Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ), из более 1600 медицинских учреждений, заключивших с ней договор, 954 получили в первый же месяц больше денег, чем до того по субвенции. Более 300 больниц - несколько или значительно меньше. Основная причина уменьшения финансирования - неприспособленность этих учреждений оказывать помощь пациентам. Скорее всего, у них недостаточно оборудования и специалистов, чтобы соответствовать требованиям НСЗУ и подписать с ней такое количество пакетов оказания помощи, чтобы выплаты по ним превратились в приличную сумму.

Поэтому часть их средств поступило в эффективные больницы, где действительно есть пациенты. Логично, что работники таких неудачных больниц начали жаловаться и протестовать. Они видят один результат: зарплаты стали меньше. Они не хотят разбираться в реформе, следить за тем, сколько пакетов их руководство законтрактировало с НСЗУ, и что следует предпринять, чтобы денег стало больше. Это работа менеджмента, а не медиков.

Стоит понимать, что медицинская реформа действительно не идеальна, как и любая другая. И когда ее воплощают настоящие реформаторы, они слушают отзывы, наблюдают за результатами и постоянно работают над усовершенствованием. В Украине таких реформаторов сегодня нет, ведь за последние девять месяцев сменились трое министров здравоохранения, и каждый из них отличился разве что конфликтами с командой министерства. Врачи жалуются на низкие тарифы, а Минздрав не может им доступно объяснить, как эти тарифы формировались и как можно воспользоваться средствами, чтобы эффективно лечить как легкие, так и тяжелые случаи.

В основном потому, что именно этого и не понимает - в этом можно убедиться, просмотрев какой-либо из телеэфиров министра. Тарифы низкие, потому что денег больше не стало - это те же 3% ВВП, хотя закон говорит, что должно быть не менее 5%. В утопическом будущем, которое обещает председатель парламентского Комитета по вопросам здоровья нации Михаил Радуцкий, на медицину выделят 6% ВВП. Звучит прекрасно, но не очень верится, так как эти деньги придется у кого-то забрать.

На эту тему: Отменить медреформу

Есть и те, кто возмущается, мол, больницы - это не только о медицине. Мол, куда деваться травмированному бездомному или бабушке, у которой прихватило сердце, - за ними надо ухаживать, пока они не поправятся полностью. Благородно, однако забота о таких людях - не задача медицины. НСЗУ не может и не должна разрабатывать пакет «Уход за пациентом, который некуда пойти», потому что это задача социальной системы, которое решается развитием услуг в общинах.

Нельзя тратить ограниченный медицинский бюджет на немедицинские услуги, иначе медреформы не будет. Большинство пациентов психиатрической и фтизиатрической отрасли не надо держать в стационаре годами, достаточно оказывать им помощь амбулаторно. Больницы-тюрьмы только ухудшают их состояние и съедают бюджетные деньги.

Больницам первой волны, которые принимают пациентов с коронавирусной болезнью, сейчас вообще не до реформы. Особенно в западных областях, где больных больше. У кого-то из медиков нет защитного снаряжения того уровня, который действительно убережет от заражения, кто-то случайно недоглядел и почесал глаз, а кто-то по-человечески устал и потерял бдительность - и сегодня каждый пятый в статистике зараженных - медработник.

Почему нет адекватной защиты и достаточного количества специалистов, чтобы не стоять на ногах круглосуточно, - потому что это звено медицинской системы так и не начало реформироваться. Всю весну правительство обещает 300% доплат медработникам, привлеченным к борьбе с пандемией. Однако не объясняет, что это за доплаты - то ли почасово, то ли утроение окладов.

Все это привело к тому, что в начале мая многие области так и не увидели доплат за март. По словам министра Максима Степанова, правительство перечислило эти деньги в регионы еще в середине апреля, однако они «не дошли до медработников» по разным причинам. После протестов и скандалов средства нашлись. В мае НСЗУ начала подписывать с больницами контракты на лечение больных с COVID-19, а это значит, что лекарственные средства больше не будут блуждать по бюрократическим лабиринтам и поступят прямо на счета больниц.

Между тем в Минздраве обещают в период с июля повысить зарплату всем медработникам на 50%. Для этого нужно 11 млрд грн из бюджета. Откуда они возьмутся, никто традиционно не объясняет. Однако министр уже много чего обещал, в частности раздать деньги бедным больницам (зачеркнуто: забрав у богатых). Механизм такой благотворительности неизвестен, ведь в законодательстве четко прописаны способы финансирования больниц - по контрактам с НСЗУ, иное не предусмотрено. Может и должна вкладываться в свои медучреждения местная власть, но эти отношения не касаются Министерства здравоохранения.

Что будет, если искать лояльности шумной части недовольных, свидетельствует ситуация с интернами. Команда Ульяны Супрун подготовила новую модель интернатуры, которая разрушала несправедливое и коррупционное распределение интернов на должности и вводила электронное на основании оценок выпускника. Внедрить ее не успели из-за смены правительства. Часть студентов вышла на протесты, требуя оставить все, как есть: кому-то старая система действительно выгодна, поскольку за деньги легко устроиться к знакомому главному врачу независимо от успеваемости. Зоряна Скалецкая их послушала и не подписала необходимые документы.

На эту тему: Середній бал українських студентів-медиків вдвічі нижчий ніж середні показники міжнародної порівняльної групи

В этом году оказалось, что интернам катастрофически не хватает мест в больницах, к тому же на их зарплаты нет денег, как считает министр Степанов. А на самом деле они есть, но только для бюджетников, хотя модель, которую так и не внедрили, предусматривала заработные платы для интернов бюджетной и контрактной форм обучения. Студенты свое получили: мест интернатуры нет, зарплаты есть только половине из них. Больше всего пострадали те, кто шесть лет добросовестно учились, но не имеют денег и связей, чтобы куда-то устроиться и стать хорошим врачом.

На эту тему: "Президенту предлагают якобы простое решение - вернуть все назад. Но это невозможно"

Сегодня все идет к тому, что Минздрав хочет переделать реформу «как-то по-своему». В частности, об этом свидетельствует конкурс на руководителя НСЗУ. 20 мая Степанов отклонил три кандидатуры, которые прошли в финал конкурса еще в январе и которых поддерживает общественность. В пятницу 22 мая объявили новый конкурс по дедлайном в понедельник 25 мая. Обычно за такое время почти невозможно подготовить пакет документов, если ты не «свой» человек, у которого все давно готово. Правда, позже срок продлили на два дня, однако не покидает ощущение, что распоряжаться 86 млрд грн очень скоро будет удобный Министерству человек. И как бы медики с пациентами не стали заложниками новых «улучшений».

—

* * * 

Почему министр Степанов не любит реформу и Национальную службу здоровья

Журналистка издания  LB.UA Виктория Герасимчук в статье "Чому міністр Степанов не любить реформу і Національну службу здоров'я " анализирует действия главы Минздрава Степанова.

Фото: facebook / Максим Степанов

Вторник, 2 июня, был очень важным днем для реформы здравоохранения. В 14.30 министр Максим Степанов начал проводить собеседования с кандидатами на руководителя НСЗУ. В режиме Zoom-конференции. Кандидатов 17 (но участие в собеседованиях пока подтвердили 9), и на каждого из них министр планировал выделить полчаса. По результатам этого разговора он назначит руководителя службы, отвечающей за реализацию реформы здравоохранения и распределение 86 млрд грн бюджетных средств. Конкурса не будет якобы из-за карантина. Впрочем, похоже, что дело не только в карантине.

На ету тему: Все кандидаты на голову НСЗУ отклонены без объяснений, теперь главы НСЗУ поставят "карманного"

Эта история началась 4 мая, когда президент Владимир Зеленский заявил, что медреформа нуждается в улучшении и "не может допустить" закрытия больниц. На следующий день - 5 мая - министр Степанов также раскритиковал реформу и обещал "покращення". Председатель комитета ВР по вопросам здоровья нации Михаил Радуцкий объяснил более подробно, что дело - в тарифах на медицинские услуги, которые заложены правительством в Программе медицинских гарантий. Что они низкие и именно поэтому будет уволено 50 тыс. врачей и будут закрываться больницы (к этому вернемся далее в тексте).

Сейчас единственная озвученная претензия к медицинской реформе - низкие тарифы. По крайней мере, никакие другие претензии не озвучивались. Не было высказано никакой критики относительно основных подходов и принципа "деньги ходят за пациентом", который в Украине собирались ввести десять лет, и вот наконец ввели. То есть, судя по заявлениям представителей власти, проблема не в реформе, проблема - только в количестве денег.

Но при этом Степанов так увлекся обличительной риторикой, что, кажется, забыл, что он должен возглавить реформу, а не уничтожить ее. "Тот процесс, который стартовал с 1 апреля - трудно назвать настоящей реформой, - заявил он. - На самом деле это не предвещает ничего хорошего, ни для медиков, ни для пациентов». Дошло до того, что глава Минздрава начал употреблять слово "псевдореформа". То есть, министр целенаправленно занимается дискредитацией всего процесса (и было бы очень интересно узнать, почему).

На сайте Минздрава за последние два месяца вы не найдете ни одной положительной упоминания реформы. Хотя министерство вполне могло бы разделить те достижения, которые уже есть на сегодня (например, что за два месяца выдано 757 тыс. электронных направлений, из них 183 тыс. пациентов уже реализовали, и все детали можно посмотреть на дашбордах). Однако Степанов упорно относится к реформе, как к падчерице, а к НСЗУ - как к врагу, которого бы больше хотелось видеть утопленным в реке. Он даже попытался повесить на Службу свою неудачу с выплатой 300% надбавок.

И, конечно, именно НСЗУ Степанов пытается сделать виновным в "провале» "псевдореформы". Ведь именно НСЗУ рассчитывала тарифы, и министр во всех своих выступлениях подчеркивает, что "он не понимает, как их рассчитывали". При этом совершенно игнорируется, что все это было утверждено правительством и парламентом. И не каким-либо злодеями-предшественниками или Ульяной Супрун, а "слугами" нашего страждущего народа с семидесятитрехпроцентным президентом во главе. Размер тарифов рассчитывался в соответствии с той суммой, которая была выделена в государственном бюджете. И, кстати, пока никаких инициатив по выделению дополнительных средств ни одна из ветвей власти не проявляла. 

Причина нелюбви министра к НСЗУ, думаю, достаточно проста. И.о. главы службы Оксана Мовчан не поддержала его, наоборот, вступила с ним в публичную полемику. Она защищает реформу и дает интервью, в котором рассказывает о своей коммуникации с министром. Результат - на следующий день после интервью ее вызывают к Степанову на собеседование. Напомним, что Оксана Мовчан еще в январе этого года заняла первое место на конкурсе на главу НСЗУ. Второе и третье место - у ее коллег по службе Натальи Рябцевой и Андрея Виленского.

Степанов вызывает всех их, проводит беседу и ... заявляет, что ни один из трех кандидатов на эту должность не подходит. Причин не объясняет. Напомню, речь идет о победителях полноценного конкурса, проведенного по всем правилам. 

Но вместо этого объявляется вакансия со сроком подачи документов сначала два рабочих дня, а затем - четыре. Zoom, тридцать минут беседы, решение принимает единолично министр.

Похоже, в этом эпическом соревновании победит тот, кто не станет спорить со Степановым. В таком случае реформа здравоохранения будет полностью зависеть от министра, который ее откровенно обесценивает, и подконтрольной ему службы.

Далее есть несколько вариантов развития событий.

Первый - реформа будет полностью приостановлена под предлогом "подождем, когда будет больше денег". Финансы распределят "взад", то есть размажут по всем медицинским учреждениям, независимо от количества предоставляемых услуг. Хотя технически вернуть все как было - очень непросто (об этом можно больше почитать в интервью с Мовчан). И это означает полный отказ от принципа "деньги ходят за пациентом". Этот вариант будет логичным с оглядкой на высказывания министра. Тогда будет понятно, что реформа дискредитировалась для того, чтобы ее можно было полностью уничтожить.

Второй вариант - нам скажут, что министр всех спас, но при этом все останется плюс-минус так, как сейчас. Вариант в лучших традициях нынешней власти и, к тому же, самый простой в реализации. Министр "присваивает" реформу, а также НСЗУ, и не имеет больше причин для ревности.

Третий - деньги попытаются перебросить в рамках программы медицинских гарантий, чтобы, опять же, разделить их между всеми учреждениями более или менее равномерно. Этот вариант не сильно отличается от первого, так также означает фактически остановку трансформации системы. Но официально реформа якобы будет продолжаться, все молодцы, министр изобрел "срединный путь", президент всех спас. Лакомый вариант с приближением местных выборов.

Положительных сценариев пока не предвидится.

Напоследок, о "50 000 врачей", которых якобы уволят из-за реформы. Президент и министр с заместителями столько раз повторили эту фразу, теперь связка "медреформа-уволят-закроют" уже намертво засела в головах у людей.

Однако откуда взялась эта цифра - до сих пор непонятно. Министр Степанов утверждал, что был проведен аудит системы здравоохранения, но на запрос профильного комитета ВР его так и не предоставил. Руководительница директората медицинских услуг Оксана Сухорукова пишет, что никакого аудита на самом деле Минздрав не проводил. 

Похоже, что цифра в 50 тыс. - это сильно округленная производная от какой-то другой цифры. Например, это персонал всех больниц, которые получили меньшее финансирование, чем в предыдущем году. Но, во-первых, не все эти больницы закроются, во-вторых, медицинского персонала в учреждениях обычно меньше, чем технического.

Надо сказать, что в целом медиков в Украине 186 тыс. (данные за 2018 год). То есть, чтобы уволить их больше четверти, надо закрыть более четверти учреждений, чего отнюдь не предвидится. По оценкам НСЗУ, сокращение может коснуться примерно 6 тыс. медиков. Причем их не обязательно увольнять - тех, кто желает работать дальше, можно перепрофилировать. Дефицит медицинских кадров только в государственной системе здравоохранения составляет около 25 тыс. вакансий.

—

Использованы материалы изданий LB.UA и Тиждень  

На эту тему:

• Що встигла зробити Уляна Супрун: 5 найважливіших досягнень медреформи
• МОЗ змінило обов’язкові умови при вступі до медичних вузів
• У 2020 році в Україні запрацює повноцінне медичне страхування, — Супрун
• Скільки лікарів звільнилося внаслідок медреформи – що відповіли в МОЗ
• МОЗ: посади головного лікаря більше не буде
• Скоро в Украине не останется тех, кто умеет ставить капельницу