"Врачи искренне верят, что в ситуации, когда антибиотик не срабатывает, виноват пациент"

Версия для печати

Микробиолог Елена Мошинец: "А что же вы хотите? Сначала антибиотики принимаете по своему усмотрению, а потом хотите, чтобы в больнице они на вас подействовали?" Аналогичные тезисы часто можно услышать от врачей.

Однако так ли это на самом деле? По какой причине не действуют антибиотики в наших реанимациях? Насколько реальна проблема устойчивости к антимикробным препаратам?  В издании Цензор.НЕТ поговорили с  к.б.н. Института молекулярной биологии и генетики Еленой Мошинец

Глобальная угроза человечеству

Вполне реальна. По данным ООН, к 2050 году болезни, вызванные устойчивыми к антибиотикам бактериями, будут ежегодно убивать около 10 миллионов человек. Уже сегодня от устойчивых к лекарствам заболеваний умирают 700 000 человек в год. ВОЗ назвала эту проблему одной из десяти глобальных угроз здоровью населения, стоящих перед человечеством.

В Украине употребление антибиотиков коррелируется с мировым. По словам генерального директора компании Pro-Consulting Александра Соколова, в 2017-2018 долю украинского рынка антибиотиков оценивали в менее 2% от общемирового. В 2019 году увеличились показатели производства, импорта и экспорта. Причем объемы импорта увеличились более чем 1,5 раза, за счет чего объем рынка вырос почти на 40%, а доля, соответственно, превысила 2%. В 2020 году рынок продолжал расти, что отчасти стало следствием особенностей назначения антибиотиков в период пандемии во всех странах. Поэтому вопрос устойчивости инфекций к антибиотикам актуален для нашей страны не менее, а возможно, даже больше, чем для других стран.

Беда в том, что ни один из 43 антибиотиков, находящихся в настоящее время на стадии клинических испытаний, не решает проблемы устойчивости самых опасных в мире бактерий к противомикробным препаратам. Ученые так и не смогли найти и разработать принципиально новые и эффективные антибактериальные средства.

На эту тему: Аптечная лихорадка: как коронавирусная болезнь повлияла на употребление антибиотиков

"В Украине нет специалистов по антимикробной терапии"

Однако решение, возможно, есть. Над ним сейчас работает к.б.н. Института молекулярной биологии и генетики Елена Мошинец. В рамках гранта, полученного от Национального фонда исследований, Елена разрабатывает терапию для преодоления устойчивости к антибиотикам тяжелых инфекций, вызванных одним из самых опасных на сегодня штаммов - Klebsiella pneumoniae.

- Елена, в последнее время проблема антибиотикорезистентности выходит на первый план. ВОЗ и ООН дают прогнозы один страшной другого. Насколько на самом деле все страшно и какова ситуация в Украине?

- Если говорить не о глобальной проблеме, а о национальной, то прежде всего она в том, что в Украине нет специалистов по антимикробной терапии. Их совсем нет, их не готовили раньше, их не начали выпускать и сейчас, в условиях катастрофы полирезистентных бактерий. Эти специалисты должны быть не фармакологами, и не терапевтами, а микробиологами, которые понимают биологию инфекционного процесса и то, как работают антибиотики, а также отслеживают их эффективность в контексте антибиотикорезистентности в каждом конкретном регионе, области или госпитале.

На практике Украина не делает ничего, чтобы противостоять проблеме антибиотикорезистентности. Более того, правда в том, что мы вообще не знаем, какова реальная ситуация с антибиотикорезистентностью. Нет ни одного исследования, никакого контроля, нет никаких данных о том, какие маркеры (гены) антибиотикорезистентности в каком регионе или госпитале доминируют. Скорее всего, у нас есть все гены антибиотикорезистентности, которые можно найти в научной литературе. Я уже встречалась со штаммами, устойчивыми ко всем антибиотикам.

Украина с 90-х годов прекратила выпуск важнейших иммунобиологических препаратов - антибиотиков, вакцин. Мы отдали и потеряли технологии производства антибактериальных препаратов, а затем пришел логический упадок знаний в этой области, что в настоящее время выражено в упадке знаний об антибиотиках в Украине. Наука и какое-то развитие всегда сопровождали прикладные знания если не на мировом уровне, то хотя бы дотягивались до этого уровня. Сейчас в Украине нет ни одной научной школы по антибиотикотерапии.

Я постоянно участвую в украинских и международных медицинских конгрессах и имею такое впечатление: нам остро не хватает собственного экспертного мнения, своих групп исследований проблем антибиотикотерапии. Современные украинские врачи, даже с громкими именами, не знают, какие сейчас разрабатываются новые антибиотики и как правильно назначать те, что есть на рынке.

Даже плановая неинфекционная операция может привести к заражению с тяжелыми последствиями

- Есть какие-то особенности?

- Да. Сначала надо сделать бактериологический посев, определиться с инфекцией и на каком этапе развития имеем дело, а потом назначать препарат. Но многие наши врачи даже не умеют интерпретировать антибиотикограмму.

- А делать ее у нас умеют?

- Делают плохо. Кроме того, не каждый антибиотик эффективен. Например, доксициклин - антибиотик с узким спектром эффективности, биологически не эффективен в отношении очень многих оппортунистов (бактерий, живущих в организме и не вызывающих у здорового человека воспалительного процесса), многие культуры к нему резистентны, однако врачи продолжают использовать доксициклин и пытаются с его помощью убить синегнойную палочку.

- Но им это удается?

- Нет, конечно. Дальше начинаются обвинения в адрес пациента, что он якобы когда-то принимал антибиотик без назначения врача. То есть абсолютно предсказуемая неудача врача перекладывается на голову пациента.

Я часто наблюдаю ситуацию, когда пациенты не по инфекционному поводу попадают в больницу в послеоперационную реанимацию, там получают госпитальный штамм инфекции, устойчивой ко всем антибиотикам, и выходят из больницы инвалидами. Если выходят. Однако врачи искренне верят, что в ситуации, когда антибиотик не срабатывает, виноват пациент.

На эту тему: «Перебор» с антибиотиками ведет мир к бактериальному апокалипсису

- Как можно заразиться таким штаммом?

- Госпитальная флора, как правило, полирезистентная. Прежде всего ее передает пациенту персонал больницы, который сам не болеет, но является распространителем этих штаммов, вызывающих инфекционный процесс у ослабленных реанимационных пациентов.

- Но как? Госпитальную инфекцию вдыхаем, общаясь с врачом или медсестрой?

- В основном через катетер, когда устанавливают капельницу, во время операции, перевязки в условиях госпиталя, в госпитальном туалете. Когда медсестра ставит капельницы всем пациентам в отделении в одних и тех же перчатках, хотя их надо менять у постели каждого пациента. Перчатки защищают нашего медика от пациентов, а не пациента от госпитальной инфекции.

- А в туалете?

- Через брызги сточных вод, в которых живет опасная микрофлора, так как в сточных водах госпиталя повышенное содержание антибиотиков и других лекарственных препаратов, которые поддерживают селекцию (выживание) генов устойчивости к антибиотикам у местной больничной микрофлоры.

- О каких госпитальных штаммах идет речь?

- Штаммах бактерий, устойчивых к тем антибиотикам, которые просто так не купишь в аптеке. Они дорогие, внутривенные, их используют только в больницах.

Сейчас даже плановая неинфекционная операция может привести к заражению с тяжелыми последствиями. Я знаю о случаях, когда врачей оперировали их друзья и коллеги, то есть делали все максимально аккуратно, не экономя на препаратах, но пациенты получали инфекционные осложнения и умирали от того, что развился полирезистентный остеомиелит (инфекция в кости позвоночника), который уже нельзя было вылечить ни медикаментозно, ни хирургически. Собственно, это был one way ticket.

Одна из проблем - это то, что врачи, перекладывая вину на пациентов, не борются за чистоту своих реанимаций, и не изолируют пациентов, у которых обнаружили полирезистентный штамм, и не умеют их лечить.

Мы "докатились" до абсолютной маргинальности относительно антибиотиков

- Почему не выявляют? Разве в больницах нет баклабораторий?

- Во многих больницах их закрывают, поэтому что медики лечат наугад. Виновны в этом прежде всего главврачи, которым не нужны такие лаборатории, а их закрытие означает экономию средств. Многим врачам, в том числе и тем, что на административных должностях, неинтересны данные бакпосева, поскольку врачи не умеют эти данные "читать", то есть интерпретировать. В итоге мы "докатились" до абсолютной маргинальности относительно антибиотиков.

На эту тему: Супербактерии побеждают: помогут ли антибиотики отразить эту угрозу человечеству?

- Насколько знаю, вы пытаетесь сложившееся положение исправить?

- Сотрудники украинского отделения ВОЗ и образовательная компания Medical Gate (M-Gate) этой весной попросили меня прочитать три лекции для врачей по антибиотикотерапии, которые и сейчас доступны на странице M-Gate в Facebook. Лекции получили хорошие отзывы, но многие вопросы врачам не ясны. К примеру, основы генетики антибиотикорезистентности. Выяснилось, что меня почти не понимают, хотя я как могла упростила текст лекции. Следовательно, уровень знаний по фундаментальной микробиологии у наших врачей такой низкий, что надо начинать с основ - что такое ДНК, ген, как они работают. Прикладные знания о том, какую инфекцию чем лечить, были восприняты хорошо и понятны. Однако сложные и фундаментальные темы, в частности, общие основы генетики антибиотикорезистентности, без понимания которых невозможно постичь важность санации поверхностей в госпитале, острую необходимость изоляции пациента с таким набором генов (до "выделения" для такого пациента отдельной медсестры, которая не будет подходить к другим пациентам), чрезвычайная важность строительства новых больниц по новым стандартам инфекционной безопасности оказались совсем непонятными.

Пробелы в этом важном массиве фундаментальных знаний и в понимании антибиотикорезистентности на субклеточном уровне приводият к упрощению понимания антибиотикотерапии в целом. Обычный врач, который назначает антибиотики без понимания логики инфекционного процесса, того, как бактерия от антибиотика защищается, считает работу антибиотика очень простым делом: или поможет, или не поможет.

Он даже не понимает, что "выстрел не в цель" укрепляет инфекцию, стимулирует дальнейшее развитие антибиотикорезистентности как у пациента, так и в больничной палате, приводит к ухудшению состояния тканей органа, например, к развитию гидронефроза почки при лечении пиелонефрита биопленкостимулирующими антибиотиками, не только не убивают инфекцию, но и усиливают ее барьерную защиту.

- Как преодолеть резистентность? Как же нужно назначать антибиотики?

- Есть две схемы назначения - эмпирическая и рациональная. Наши врачи обычно используют первую. Когда у пациента есть инфекция, ему назначают антибиотик, который больше импонирует врачу. К слову, сейчас каждая больница может принять свой протокол лечения, который порой не имеет ничего общего с доказательной медициной, и показывать его пациенту, если тот будет возмущаться и говорить о неправильном лечении.

Самый реальный путь борьбы с антибиотикорезистентностью - это комбинация антибиотиков, которые уже есть в арсенале терапии. Но комбинировать их можно только понимая, как антибиотики будут работать в организме каждого конкретного пациента.

- То есть надо делать специфический анализ ...

- ... и обладать мощными фундаментальными знаниями.

- Значит, антибиотик можно назначать только после бакпосева?

- Не постоянно. Иногда у нас просто нет времени на это и приходится назначать эмпирически, однако параллельно всегда надо делать классический бактериологический посев. Однако в таком случае необходимо наблюдать эффективность лечения, и если улучшения нет, то терапию следует изменить. До этого момента, собственно, должны поступить результаты анализа. Этот момент все врачи игнорируют.

Существует еще такой аспект: врач понимает, что нужен анализ, государство его не оплачивает, баклаборатория работает по контракту, поэтому врач предлагает пациенту оплатить анализ. Пациент же будет требовать бесплатного лечения и жалуется во все инстанции. Заканчивается все это ничем. Поэтому многие врачи вообще отказываются от бакпосева, ведь часто это чревато бюрократическими разборками, а врачу менее всего хочется при всей сложности работы в украинских реалиях еще и создавать основания для скандала.

- Видела у вас на странице статью о биопленке. Что это такое?

- Биопленки - это такие "микробные города", агрегации, в которых бактерии встроены в полимерные молекулы (слизь), которые они сами и выделяют. Чаще всего такие биопленки прикреплены к какой-либо поверхности. Это форма микробной жизни в окружающей среде, это то, как бактерии живут в природе. Сегодня нам надо менять всю нашу базу знаний об инфекциях в контексте понимания, что все бактериологические инфекционные процессы связаны с биопленкой. Как правило, различные бактерии живут в природе в виде биопленки, но покрыты совместными, можно так сказать, цементирующими структурами. Эти структуры создают сами бактерии и ими покрываются от засухи, скачков температуры, от дезинфектантов и антибиотиков. Все инфекционные процессы - это всегда биопленка. И здесь нужно понимать, что очень многие антибиотики в биопленку не попадают в таком количестве, чтобы убить бактерию.

Однако именно это образование - биопленка - может быть отдельной фармакологической мишенью. И только особые комбинации антибиотиков способны "пробить" эту биопленку и дать выразительный лечебный эффект.

На эту тему: Бактерии воюют по принципу «око за око»

- Можете привести пример?

- Первой такой пациенткой стала моя кошка. У нее развилась госпитальная инфекция после хирургического лечения рака молочной железы. У кошки уже были проблемы с почками (хроническая почечная недостаточность), но после наслоения инфекции, вызванной синегнойной палочкой Pseudomonas aeruginosa, у животного стремительно развился синдром острой почечной недостаточности. Поэтому нефротоксические антибиотики, которые могли бы помочь, были противопоказаны. И вот к этой кошке я применила научный подход, предложенный группой датских исследователей в лечении пациентов с муковисцидозом. Такие пациенты часто страдают и от пневмоний, вызванных синегнойной палочкой. Об этом подходе я слышала на конференции и позже читала в научных статьях. Я дала кошке неэффективный в лечении синегнойной палочки антибиотик азитромицин, он сработал - у кошки резко улучшилось состояние почек, количество бактерий в моче снизилась на три порядка, а потом я дала ей всего лишь 30% от рекомендованной дозы антисинегнойного антибиотика. В результате кошка очень быстро полностью вылечилась. Эта история вдохновила ветеринаров на возвращение к истокам - к бактериологическим посевам. С моей легкой руки началось сотрудничество баклаборатории больницы и многих ветеринарных клиник Киева. Потом моя кошка очень долго была для врачей примером того, как важно подбирать антибиотики, ведь врачи, которые ранее пытались спасти кошку, уже исключили ее из списка перспективных пациентов, для них ее исцеление стало большой неожиданностью.

Поэтому у меня возник интерес к этому научному факту, а чуть позже данную схему удалось применить и в медицине. Впервые это сделал врач с большой буквы, доктор наук, заведующий отделением инфекционных эндокардитов Института им. Амосова Алексей Антонович Крикунов для своей пациентки, которая получила новое сердце в Индии, но трансплантация осложнилась развитием генерализованной полирезистентной инфекцией.

- Заразилась ею в Индии?

- Да, женщина приехала с резистентной ко всем антибиотикам клебсиэлой: была поражена вся торакальная полость, через которую делали операцию, инфекция затронула перикард, развился генерализованный сепсис и пиелонефрит. При этом она принимала два иммунодепрессанта и дексаметазон. Словом, пациентка была обречена. Врач сделал ей операцию, удалил пораженные ткани и назначил мою схему терапии. Через две недели у женщины не было инфекции! Она не просто выжила, она полностью восстановилась. Через пол года сделали повторный бакпосев, который показал, что этого штамма у пациентки нет.

Сейчас наш коллектив поддержали финансово на государственном уровне - выделили грант, и я надеюсь, что это позволит нам опубликовать всю доказательную базу по нашей комбинированной схеме терапии полирезистентных грамотрицательных инфекций, и это решение будут применять в Украине.

На эту тему: Covid стал другим. Почему украинские врачи требуют изменить протокол лечения

- Многие врачи применяют эту схему?

- Только два врача. Это Алексей Антонович Крикунов, которого я уже упоминала, и Александр Владимирович Котов, абдоминальный хирург, доцент кафедры хирургии, травматологии и ортопедии факультета последипломного образования Днепропетровской медицинской академии Минздрава Украины.

- Мы все время говорим о лечении пациентов, но можно ли уничтожить этот штамм, если он завелся в больнице, навсегда?

- Задача чистого больничного пространства - очищать не только от бактерий, но и от генов антибиотикорезистентности. Перекись, спирт или хлорка, как показано в экспериментах, не убивают эти гены.

- Как же их убить?

- Для этого нужны специальные биоциды, полимерные азотистые основания, поликатионы. То есть уже давно пора повышать стандарты дезинфекции помещений и повышать требования к качеству дезинфекции и деконтаминации больничного пространства.

- Это какие-то дорогие средства?

- Совсем нет. Но просто не пропускают на рынок конкуренты, которые наводнили страну своими уже морально устаревшими товарами.

- И этими специальными препаратами достаточно просто обработать поверхности?

- Да. Эти препараты без цвета и запаха, не вызывают коррозии и - что самое важное - они пролонгированного действия. Если обработать стол таким биоцидом, то стол останется чистым и даже приобретет антибактериальность и "анти-ДНКовость" еще дней на 14. Однако чтобы понять, как нам нужны такие препараты, надо увидеть проблему антибиотикорезистентности в том виде, в котором она реально существует.

—

Татьяна Галковская,  опубликовано в издании  Цензор.НЕТ

На эту тему:

• Всемирная организация здравоохранения обновила список самых опасных супербактерий в мире
• Ученые США разработали антибиотик, способный уничтожить «супербактерии»
• Смерть и старость можно отменить?
• Торжество «фуфломицина». Как украинцы набивают карманы аптекарям
• «Простудные инфекции лечить невозможно и не нужно»